RESUMEN DE EMERGENCIAS TOXICOLOGICAS

Diplomado En Aeromedicina Y Transporte De Cuidados Críticos

Alumno: José Guadalupe Ramírez Dimas

30 De Abril Del 2019

Guadalajara Jalisco México

Profesor titular: LE.FP.C Ricardo Rangel Chávez

Director: Jaime Charfen.

Tema: Resumen: EMERGENCIAS TOXICOLOGICAS

LOS SERVICIOS DE URGENCIAS DEBEN ESTAR PREPARADOS PARA RECIBIR PACIENTES CON CUADROS CLINICOS CONFIRMADOS O CON SOSPECHA DE INTOXICACION,  EVENTOS TRAUAMTICOS , INTOXICACIONES POR DROGA O DE ABUSO Y EVENTOS DELICTIVOS O SUICIDAS ASOCIADOS CON SUSTANCIAS TOXICAS.

  Esto obliga a que el personal médico, de enfermería y en general, el equipo este capacitado y bien entrenado para su manejo.  Todo paciente intoxicado debe ser tratado como si tuviera una intoxicación que pudiera comprometer su vida.  Muchos de estos pacientes tienen intenciones suicidas, a su vez  cada caso puede estar relacionado con hechos  traumáticos y/o delictivos  y generar  implicación de carácter medico legal.  Esto obliga a la elaboración de una cuidadosa historia clínica, al estricto cumplimiento de cadena de custodia de las evidencias y muestras  biológicas  y al uso adecuado del laboratorio de toxicología.

 Clasificación clínica de las intoxicaciones:

1.    La cantidad o dosis del toxico.

2.    El lapso transcurrido entre la exposición al toxico y el inicio del tratamiento

3.    El grado de alteración del estado general

4.    El grado de alteración del estado de conciencia

De acuerdo a estos parámetros se puede considerar lo siguiente:

1.    Intoxicación aguda:

Se caracteriza por que las manifestaciones clínicas aparecen generalmente en las primeras 48hrs después del contacto con el toxico,.  La dosis o cantidad del toxico es generalmente grande pero en algunos como el cianuro, paraquat, aflatoxinas y fósforos blanco presentan cuadros agudos severos con pequeñas dosis.  Las vías de penetración al organismo mas frecuentes son la oral y la inhalatoria y con menos frecuencia la vía dérmica. Usualmente, son intoxicaciones de tipo accidental o por intentos de suicidio u homicidio.

Se clasifican en:

a)    Intoxicación aguda leve: la dosis del toxico recibida es relativamente baja; siempre será una dosis subletal. El tiempo transcurrido desde la absorción del toxico es bajo. No hay alteración del estado general o es muy  leve. No hay alteraciones del estado de conciencia. se realiza manejo con medidas generales; se observa  durante mínimo 6 hrs y no amerita hospitalización posterior.

b)    Intoxicación aguda moderada: la dosis del toxico es relativamente alta, pero continua siendo subletal. El tiempo transcurrido a partir del contacto  con el toxico es suficiente para permitir mayor absorción. se presentan alteraciones clínicas del estado general de carácter  leve o están ausentes. se debe de manejar con medidas generales y tratamiento específico; amerita dejar al paciente en observación más de 6 hrs para registrar cambios que hagan necesaria o no su hospitalización.

c)     Intoxicación aguda severa: la dosis del toxico es generalmente alta: puede ser la dosis letal o varias veces  esta. Generalmente ha transcurrido  suficiente tiempo de absorción del toxico. hay  severo compromiso del estado general y alteraciones del estad de conciencia, que van desde la excitación y el delirio, hasta el estupor y el coma, amerita manejo inmediato general y especifico, hospitalización e incluso en algunos de los casos intensivo.

2.    Intoxicación sub-aguda:

Es aquella  cuyas manifestaciones clínicas se presentan dentro de un periodo de 30 a 120 días. Algunos autores incluso  permiten un margen de 180 días, pero es difícil precisar en que momento termina este periodo y ser convierte en crónica.

3.    Intoxicación crónica:

Las manifestaciones clínicas aparecen tardíamente, generalmente, después de 3 a 6 meses  e incluso después de años. La dosis o cantidad del toxico  es pequeña  pero continuada y con efecto acumulativo. En un alto  porcentaje presentan secuelas  a largo plazo; la frecuencia de complicaciones  es baja. Las vías de penetración más frecuentes son la inhalatoria  y la dérmica y con menos frecuencia  la oral.  Generalmente, son intoxicaciones derivadas de la exposición a tóxicos ambientales o de tipo ocupacional, por ejemplo en exposición crónica a metales pesados e hidrocarburos, entre otros.

Causas de intoxicación general:

Dentro de las primeras causas de intoxicación se encuentran:

1.    Ocupacional: se presentan cuando accidentalmente o de manera  no  controlada, la persona entra en contacto con un agente toxico ya sea por ingestión, inhalación  o contacto dérmico directo durante su actividad laboral.

2.    Accidental: se presenta como una situación no prevista en la cual hay una exposición no controlada a un toxico; puede presentarse como un evento doméstico, por consumo de alcohol adulterado, sobredosis de drogas de abuso etc.

3.     Intencional suicida: se da en los eventos de autoagresión que involucran un agente toxico con el fin de conseguir la autoeliminación.

4.    Intencional homicida: se presenta en los eventos de agresión a otra persona con un agente toxico con el fin de segar la vida.

5.    Reacción adversa: ocurre como un evento no deseado, derivado del uso de uno o mas medicamentos y que puede ser esperable cuando el efecto farmacológico se manifiesta de manera exagerada o inesperada, cuando se produce una reacción no relacionada con el efecto farmacológico.

6.    Desconocida: se presenta en las situaciones en las cuales no se logra determinar la sustancia o agente que llevo a este evento toxico.

7.     Delictiva: se presenta cuando se utiliza una sustancia con potencial toxico para generar un estado de vulnerabilidad en una persona con el fin de someterla, robarla o abusar de la misma.

Estabilización clínica del paciente intoxicado:

El manejo de un paciente intoxicado siempre se inicia con el sistema ABCD convencional, recordando que estos pacientes  pueden presentar traumatismos asociados en su cuadro clínico.

A.   Vía aérea

B.   Respiración

C.   Circulación

D.   Alteración del estado mental

E.   Diagnóstico clínico

F.    Antídoto-terapia

G.   Descontaminación

H.   Potenciar eliminación

I.      Disposición

A.   Vía aérea: posicionar al paciente y permeabilizar la vía a aérea, evaluar su capacidad para proteger la vía aérea por medio de tos y reflejo nauseoso.  Se debe succionar y limpiar la vía aérea de secreciones o elementos que la obstruyan; esto es importante en el manejo de inhibidores de colinesterasa.  Se recomienda el uso temprano de naloxona para intoxicaciones por opioides y de flumazanil por benzodiacepinas con el fin de evitar la intubación. Sin embargo, se debe tener mucho cuidado con el uso de flumazenil ya que puede desencadenar  convulsiones si no se utiliza  adecuadamente o si el paciente ha estado  expuesto simultáneamente a otras sustancias como cocaína o anticonvulsivantes.

B.   Respiración: mantener permeable la vía aérea, observar movimientos torácicos, escuchar la respiración y sentir el flujo de aire. Si el paciente no respira se debe practicar respiración artificial con el dispositivo bolsa mascarilla. en caso que el paciente requiera intubación, verifique la adecuada ventilación y oxigenación.  El paciente intoxicado puede presentar respiraciones lentas y superficiales, las cuales pueden estar asociadas a depresión del estimulo respiratorio  central o puede presentarse  con polipnea asociada a cianosis que indica insuficiencia respiratoria; además se debe examinar al paciente en busca de signos de broncoespasmo. En caso de polipnea también se debe considerar la posibilidad de acidosis metabólica y en estos casos es necesario realizar gases arteriales.

A continuación se presentan algunas medidas terapéuticas y el uso de algunos antídotos que en determinados casos son fundamentales para complementar el manejo de la vía aérea:

·         Monóxido de carbono, gases inertes y dióxido de carbono: el uso de oxigeno es de vital importancia en estos casos. se requiere administrarlo en altas concentraciones y, además, se debe agilizar el uso de cámara hiperbárica cuando este indicado en caso de CO.

·          Cianuro: requiere antídoto-terapia inmediatamente por el compromiso hipóxico a nivel celular.

·         Metahemoglobinizantes: requiere manejo inmediato con antídoto

·         Accidente ofídico micrurico, crotalico o lachesico: debido al compromiso respiratorio se necesita  suero antiofídico, antimicrurico o polivalente, según el caso.

·          Hidrocarburos y clorados: como existe riego de neumonitis química y desarrollo d edema pulmonar, la protección de la vía aérea  para evitar su aspiración es fundamental y es urgente evaluar la vía respiratoria durante mínimo 6hrs posterior a la exposición.

·         Paraquat (bipiridilo) : es el único toxico en el cual esta contraindicado el uso de oxigeno

·         Inhibidores de colinesterasa: la administración de atropina disminuye las secreciones que pueden obstruir la vía aérea pero es necesario oxigenar muy bien al paciente antes de administrar el antídoto.

·         Alergias/ anafilaxia: el edema laríngeo y la hipotensión comprometen la vida del paciente.  Se administra epinefrina (adrenalina) 0.3-0.5 mg sc o 0.0.5 -0.1 iv  bolo cada 5min  en niños 0.002 mg/kg, máximo 0.1 mg. También se puede administrar corticoides y/o difenhidramina a criterio del médico tratante según la severidad del caso.

·          En estos casos se requiere monitorizar la saturación de oxigeno y solicitar gases arteriales. hay que tener en cuenta  que la oximetría en el caso de intoxicación por monóxido de carbono y Metahemoglobinizantes pueden que no corresponden con la oxigenación tisular.

Circulación: se verifica si el paciente tiene pulso. En caso de encontrarlo débil o no tenerlo se debe iniciar monitoreo electrocardiográfico e identificar el ritmo y la frecuencia cardiaca, así como evaluar si presenta algún tipo de alteración cardiaca (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad eléctrica sin pulso o asistolia) que requiera manejo especifico de acuerdo con los algoritmos establecidos para cada una de estas situaciones (protocolo ACLS)

En pacientes hipotensos, con alteración de la conciencia y en quienes se necesite manejo estricto de líquidos se requiere colocar sonda vesical.

Recordemos que existen tóxicos que comprometen la vida del paciente en cuyo caso se requiere la administración adecuada del soporte o antídoto especifico. Lo más comunes son:

·         Calcio antagonista : gluconato de calcio

·         Beta bloqueadores: glucagón

·         Digital: fragmentos Fab

·         Antidepresivos  tricíclicos: bicarbonato de sodio

·         Inhibidores de colinesterasa: atropina.

 Se debe de recordar que la procainamida está contraindicada si se sospecha intoxicación por antidepresivos tricíclicos y la atropina es inefectiva en caso de intoxicaciones por beta-bloqueadores. Algunos tóxicos como los plaguicidas inhibidores de la acetilcolinesterasa, el cloro y los compuestos clorados sensibilizan el miocardio a las aminas, por lo que se deben manejar cuidadosamente.

D.   ALTERCIONES DEL ESTADO MENTAL:

La valoración del estado de conciencia en el paciente intoxicado es importante y puede ofrecer orientación hacia el agente toxico causal. Debe establecerse si el paciente se encuentra alerta,  si responde a la voz de llamado, al dolor o si se encuentra inconsciente. Siempre se debe considerar y descartar otras causas orgánicas y en caso de trauma solicitar TAC cerebral.

Se recomienda el uso de 25 gr de dextrosa IV (50 ml dextrosa al 50%) en el caso en que no sea posible descartar hipoglicemia por medio de una glucometria, teniendo en cuenta siempre la administración conjunta  de tiamina 100mg  IV  o IM   para prevenir el síndrome de WERNICKE en pacientes con deficiencia de tiamina, dada la alta frecuencia de alteraciones del estado mental originada por intoxicación por etanol.

 La administración de dextrosa no se recomienda en pacientes con trauma craneoencefálico. El uso de naloxona, como se consideró antes, está indicado en pacientes con miosis puntiforme, depresión respiratoria  y depresión del sistema nervioso central.

 En el paciente comatoso se debe descartar la posibilidad de hipotermia , no solamente por sospecha de exposición a sustancias  que la pueden producir sino también por condiciones ambientales relacionadas con la situación del paciente, como  ropa húmeda o ausente y permanencia prolongada en ambientes fríos . Se deben utilizar  medidas locales como mantas  térmicas y en caso de ser necesario  LEV tibios, lavado gástrico  o enemas con líquidos  tibios.

Además cualquier elevación de la temperatura por encima de 40° C en un paciente con sospecha de intoxicación es una complicación de pésimo pronóstico. Se debe tener especial  cuidado con el síndrome excitatorio  delirante de la cocaína, el síndrome neuroléptico maligno, el síndrome  serotoninergico  y la hipertermia maligna.

 En estos casos es importante mantener al paciente muy bien hidratado y administrar benzodiacepinas como relajante muscular. Además se debe tratar la causa de base que origino estos síndromes.

En caso de convulsión se debe administrar:

·         Diazepam  0.1-0.2 mg/kg IV

·         Midazolam 0.05 -0.1  mg/kg IV o 0.1-0.2 mg/kg IM cuando el acceso IV se dificulta

·         Fenitoina 15-20 mg/Kg IV infusión lenta en 25-30min.

E.   DIAGNOSTICO CLINICO:                                                      

                                                                          

Para realizar este proceso se requiere la elaboración de una adecuada historia clínica, un examen físico detallado y la solicitud  de exámenes de laboratorio teniendo  ya una primera sospecha  clínica o impresión diagnostica que permita orientar la solicitud tanto de exámenes paraclínicos como de análisis toxicológicos.

F.    ANTIDOTO-TERAPIA:                           

                                                                              

De acuerdo al toxico involucrado en la intoxicación y según su indicación disponible y disponibilidad  se utilizara el respectivo antídoto  para revertir el cuadro toxico.

G.   DESCONTAMINACION:                                                   

                                                                 

En casos de tóxicos considerados como materiales peligrosos “HAZMAT” ( hazardous materials) se debe realizar el amneo del lugar donde se presentó el evento toxico únicamente con personal calificado  protegido, siguiendo los protocolos establecidos para cada caso.

 En el servicio de urgencias  se realizara  la descontaminación  del paciente de la siguiente manera:

1.    Descontaminación de superficies:

·         Piel

·         Ojos

·         Inhalación

2.    Descontaminación gastrointestinal:

·         Emesis

·         Lavado gástrico

·         Carbon activado

·         Catárticos

·         Irrigación intestinal preferible con polietilenglicol

·         Remoción quirúrgica

H.   Potenciar la eliminación:

Este proceso hace referencia a la utilización de métodos para favorecer la salida del toxico del organismo, dentro de los que se incluyen:

·          Forzar diuresis

·         Alcalización urinaria

·         Hemoperfusion

·         Hemofiltración

·         Administración de dosis repetidas de carbón activado.

I.      Disposición :

Dependiendo de la severidad del cuadro clínico del paciente intoxicado admitido en urgencias, puede requerirse observación, valoración por otras especialidades, hemodiálisis, Hemoperfusion, hospitalización en piso o manejo en unidades de cuidados intensivos.

Muchos de los casos  de intoxicaciones son intención suicida y por lo tanto estos pacientes requieren siempre valoración por psiquiatría para determinar el riesgo suicida.

La gran cantidad de sustancias químicas que existen y el desconocimiento acerca del tratamiento de las intoxicaciones  ocasionadas por estas, hace necesario que el profesional de la salud y la población  en general cuenten con una fuente de información  y apoyo para el manejo de este tipo de situaciones.

2.2 enfoque diagnóstico del paciente intoxicado:

Anamnesis:

1.    preguntar al paciente y/o acompañantes si es posible:

2.    ¿Qué sucedió? ¿Cómo sucedió? ¿Dónde sucedió?

3.    ¿fue robado?  ¿fue violentado?

4.    ¿qué medicamentos o sustancias consume habitualmente?

5.    ¿a qué sustancias toxica estuvo expuesto? ¿por cuál vía de administración? ¿en qué cantidad? , ¿con que intención  estuvo  en contacto  con esa sustancias? ¿ cuánto tiempo  ha transcurrido desde la exposición? ¿qué tratamiento  inmediato se administró?

6.    Obtener muestra del fármaco o toxico

7.     Obtener en lo posible el envase o empaque del toxico o medicamento

8.    Indagar los antecedentes médicos

9.    Actividad laboral del afectado y tiempo de vinculación, uso de elementos de protección, ¿a qué  aseguradora de riesgo profesional se encuentra afiliado el paciente?  Se diligencio el formato de accidente de trabajo, etc.

 EXAMEN FISICO

Se recomienda realizar un examen físico completo y minucioso, y se recalca la importancia del examen neurológico para descartar otras causas orgánicas en los  pacientes con alteración del estado de conciencia. A continuación repasamos algunos signos clínicos que orientan  hacia la etiología toxica y permite una visión amplia sobre diagnostico toxicológicos diferenciales para un mismo hallazgo clínico.

 Nota  de olor:

·         Almendras amargas: cianuro

·         Aliceo u olor a ajo: órganos fosforados o arsénico.

·         Gasolina o petróleo: hidrocarburos o plaguicidas disueltos en hidrocarburos

·         Alcohol : etílico, metílico o etilenglicol

·         Olor a tierra húmeda; cocaína o bazuco.

·         Yerba dulce: marihuana.

Sustancias más comunes relacionadas con hallazgos sobresalientes en el examen físico.

Web-grafia:

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL . (2008). GUIA PARA EL MANEJO DE EMERGENICAS TOXICOLOGICAS. 23/04/2019, de UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE TOXICOLOGÍA - CENTRO DE INFORMACIÓN Y ASESORÍA TOXICOLÓGICA Sitio web: https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Gu%C3%ADa%20de%20Manejo%20de%20Urgencias%20Toxicol%C3%B3gicaas.pdf