RESUMEN EMERGENCIAS GINECO-OBTETRICAS

Diplomado En Aeromedicina Y Transporte De Cuidados Críticos

Alumno: José Guadalupe Ramírez Dimas

11 De Mayo Del 2019

Guadalajara Jalisco México

Profesor titular: LE.FP.C Ricardo Rangel Chávez

Director: Jaime Charfen.

Tema: Resumen: Emergencias Gineco-obstetricas

ESTADOS HIPERTENSIVOS GRAVES DEL EMBARAZO

Clasificación de trastornos hipertensivos en el embarazo

·         Hipertensión crónica pregestacional: corresponde a la elevación de las cifras tensionales igual o mayor a 140 de tensión sistólica y/o 90 mmhg de tensión diastólica en 2 tomas aisladas; que se presentan a previo al embarazo o antes de las 20 semanas de gestación.

·         Preclamsia : es la presencia de tensión arterial diastólica mayor o igual a 90 mmHg o tensión sistólica mayor  140  ( en 2 tomas ) y la presencia de proteinuria ( definida como la evidencia de proteínas en orina mayor a 300 mg en 24 Hrs)

·         Hipertensión gestacional: es la presencia de cifras tensionales, sistólica y diastólica respectivamente , mayores o iguales a 140/90 sin proteinuria , detectada después de las 20 semanas de gestación . la cual desaparece luego de los 3 meses postparto.

·          Preclamsia sobre impuesta: hipertensión arterial crónica más preeclamsia sobregregada.

Tabla 1. Criterios de severidad en preclamsia

Renal	Oliguria menor de 0.3 cc/kg/ hora en 6hrs  (menos de 500 cc/ día. Creatinina aumentada
Neurológico	Síntomas de inminencia de eclampsia: fosfenos, cefalea, epigastralgia, visión borrosa  u otras alteraciones cerebrales o visuales. eclampsia
Respiratorio	Edema pulmonar y cianosis
Hematológico	Hemoglobina aumentada en estados de hemoconcentración o dismuida en estados de hemolisis (HELLP). Normalizada  (INR) aumentado
Hepático	Aspartato amino transferasa (AST) > 40 UI/L, lactatico dehidrogenasa (LDH) > 600/L y bilirrubinas aumentadas. Dolor en cuadrantes superior derecho.

Criterios diagnósticos para síndrome HELLP Plaquetas < 100.000/mm3 AST y/o ALT > 70 UI/L LDH > 600 UI/L

 Tratamiento

La preclamsia severa es una emergencia hipertensiva , en especial , cuando se asocia a crisis hipertensiva con TAS igual o mayor a 160 y/O TAD igual o mayor de 110 mmHg  y manifestaciones de encefalopatía hipertensiva o compromiso de órgano blanco. Esta consideración tiene una importante repercusión en el enfoque  terapéutico, ya que el manejo de la presión arterial cobra más importancia, junto a la prevención de las convulsiones y la finalización del embarazo.

 Manejo de crisis hipertensivas en embarazo

Tratamiento	Descripción
Manejo antihipertensivo	Urgencia hipertensiva: elevación de TA igual o mayor a 160/110 sin lesión de órgano blanco. ·         Reducción de tensión arterial en 24 a 48 hrs ·         Antihipertensivos orales ·         Unidad de cuidados intermedios con control continuo no invasivo de la tensión arterial Emergencia hipertensiva: elevación  de TA igual o mayor 160/110 con lesión de órgano blanco. ·         Reducción de tensión arterial de manera inmediata ·         Vasodilatores endovenosos y antihipertensivos orales ·        Meta del tratamiento en embarazo: TAS  entre 140 a 150 mmHg y la TAD  entre 90 y 100 mmHg , la disminución  de TAD  por bajo de 90 mmHg  está asociada a un mayor riesgo de insuficiencia uteroplacentaria. ·        Meta del tratamiento  en puerperio: TA menor de 140/90 mmHg en un periodo  menor a 24 hrs. ·        Unidad de cuidados intensivos con control continúo invasivo de la tensión arterial.
Prevención de eclampsia	Sulfato de magnesio (uso endovenoso) ·         Dosis de impregnación: 4 a 6 gramos. ·         Dosis de mantenimiento hasta 24 horas postparto: 1 a2 gramos por hora.
Manejo obstétrico	Manejo expectante en gestaciones menores de 32 semanas tras la estabilización materna con el fin de alcanzar la maduración pulmonar si las condiciones maternas y fetales lo permiten; solo en unidades de alta complejidad , con terapia intensiva materna y alta tecnología para el monitoreo  de la salud fetal y neonatal. Finalización del embarazo  en gestaciones mayores de 32 semanas que no sean pasibles de manejo expectante. En unidades de alta complejidad y luego  de la estabilidad materna. El  parto vaginal debe ser monitorizado de manera continua y no hay contraindicación para el uso de la analgesia obstétrica o anestesia regional si el conteo de plaquetas esta por encima de 75.000 por cc 6 horas antes del  parto.

Manejo antihipertensivo en emergencias hipertensiva

El tratamiento de la hipertensión puede prevenir las potenciales complicaciones cerebrovasculares en la preeclampsia pero no altera el curso natural de la enfermedad. Se puede utilizar medicamentos.

Nombre	Dosis	Comentario
Hidralazina	Ampollas 20 mg/4 cc bolo de 5-10 mg cada 15-20 min hasta un máximo de 30 mg o una infusión a 0.5 -10 mg/hora	Efectos adversos: taquicardia refleja, palpitaciones, hipotensión (especialmente si hay depleción de volumen), cefalea, ansiedad, temblor, vómitos, epigastralgia y retención de líquidos. No se han identificado efectos teratogénicos o complicaciones neonatales severas.
Labetanol	Ampollas de 100mg/ 20cc: inicio con 10 mg (2cc) o 20 mg (4cc) endovenosos, si no hay respuesta aumentar a 40 mg(8cc) y luego a 80 mg (16 xx) cada 10 a 15 min hasta dosis acumulada da 300 mg.	Mejores resultados con administración en forma de bolos que infusión continua. Efectos adversos: nauseas, cefalea y fatiga. En  neonatos   se han reportado hipotensión, hipoglicemia, hipotermia y bradicardia. Contraindicado en pacientes con asma y con falla cardiaca descompasada.
Nifedipina	De corta acción capsulas o tabletas de 10 miligramos vía oral cada 20 min, hasta 3 tabletas y luego  1 tableta cada 6 hrs	Nifedipino de acción rápida: se ha descrito crisis hipertensiva difícil de controlar.
Nicardipina	Infusión a 5 mg/H INCREMENTO DE 2.5 MG/h cada 5min hasta un máximo de 10 mg/h.	No afecta el flujo uteroplacentario y produce menos taquicardia refleja que la nifedipina.
Nitroprusiato	Infusión inicial a 0.2 microgramos /kg/min con un incremento cada 5 min, hasta un máximo de 4 microgramos/kg/min.	Debe ser usado cuando ha fracasado el esquema de primera línea. Luego de 6 horas de tratamiento  pueden aparecer afectos adversos, elevada tasa de muerte fetal, cefalea, palpitaciones, sudoración, o ototoxicicidad, disfunción del sistema central, inestabilidad hemodinámica y acidosis láctica.

 Prevención de eclampsia, sulfato de magnesio

 La administración de sulfato de magnesio en mujeres con preeclampsia severa se asocia a una disminución del 58% del riesgo de eclampsia ( IC 95% 40 -71%) . en presencia de convulsiones , el sulfato de magnesio continua siendo el tratamiento de elección.

El manejo se inicia con una dosis de carga de 4 a 6 gramos endovenosos seguida de una infusión entre 1 a 2 gramos hasta 24 hrs después del parto o de la última convulsión. En caso de presentarse convulsiones  recurrentes puede ser administrado un segundo bolo e sulfato de magnesio con incremento de la infusión hasta 2 gramos /hora.

Esquema de manejo de la preeclampsia severa en el embarazo o en las primeras 4 semanas del puerperio.

1.    Asegurar dos accesos venosos con un catéter  16 o 18, para infusión de volumen total de líquidos a razón de 1 cc/kg/ H (incluido el goteo de sulfato de magnesio).

2.    Iniciar combinación de vasodilatador endovenoso (labetalol o hidralazina) más antihipertensivo oral (Nifedipino), hasta lograr TAD de 90 mmHG si no finalizado el embarazo.

3.    Iniciar sulfato de magnesio.

4.    Tomar exámenes según la disponibilidad de laboratorio: hemogramas con recuento de plaquetas, pruebas hepáticas (LDH, transaminasas, AST y ALT) y creatinina.

5.     Remitir a nivel de alta complejidad en ambulancia con medico o personal de enfermería o paramédico que realice:

·         Toma de presión arterial cada 5 a 10 min durante el trasporte

·         Nueva dosis de Nifedipino o labetalol o hidralazina si la TAS igual o menor  160 mmHg y/o  TAD igual o mayor 110 mmHG.

·         Bolo de sulfato de magnesio 2g al 20 % a pasar en 20 min en 150 cc solución salina isotónica. si presenta nuevo episodio convulsivo

Eclampsia

Es la presencia de convulsiones y/o como a una mujer que sufre preclamsia. El inicio  de los síntomas pueden ser anteparto, intraparto o postparto durante las primeras 4 semanas del puerperio.

Síntomas premonitorios de eclampsia son la cefalea occipital o frontal,  visión borrosa, fotofobia, dolor epigastrio o en cuadrante superior derecho abdominal y alteración del estado de conciencia.

Tratamiento:

Se basa en las medidas de reanimación, finalización del embarazo manejo de las convulsiones y manejo  antihipertensivo.

Tratamiento	Descripción
Reanimación básica y avanzada	La prioridad es el soporte cardiorrespiratorio. Colocar cánula de mayo o similar, para evitar mordedura de lengua y mantener vía aérea libre y asegurar la ventilación. Oxigenoterapia  (5litros /min) para mantener saturación mayor  del 95%, aun estabilizada la paciente. Derivación a centro de atención de alta complejidad, que les permita una vigilancia continúa  de presión arterial, saturación de oxígeno, diuresis  y balance horario de líquidos. Después del parto, las pacientes deben ser monitorizadas durante un periodo no menor a 48 Hrs, la redistribución de líquidos durante el puerperio aumentan el riesgo de edema pulmonar  e HTA.
Manejo obstétrico	Finalización del embarazo: según las condiciones obstétricas, maternas y fetales. Las pacientes no deben ser llevadas a cesárea de emergencia si hay inestabilidad materna, la primera meta es buscar la recuperación de la gestante. Si después de 10 min de la convulsión hay  bradicardia persistente  a pesar de los esfuerzos de reanimación, se debe  proceder a la interrupción de la gestación.  Durante el parto, no existe contraindicación para analgesia obstétrica si no hay coagulación o trombocitopenia severa con menos de 75 mil plaquetas.
Prevención de convulsiones	Sulfato de magnesio endovenoso. ·         No monitorizar niveles de magnesio por que no existe un punto de corte establecido para definir el rango terapéutico y su correlación con los resultados clínicos. ·         En nuevos episodios  convulsiones después  de recibir el sulfato de magnesio , administrar un nuevo bolo de 2 gramos en un periodo de 3 a 5 min. El sulfato de magnesio  deber ser al menos de 48 hrs  después del parto y/o de la última convulsión.
Manejo antihipertensivo	Monitoria continúa invasiva de TA. El objetivo de tratar la hipertensión es controlar la perdida de la autorregulación cerebral sin llevar a hipoperfusión del sistema utoroplacentario.  Vasodilatadores endovenosos y antihipertensivos orales: ·         Meta del tratamiento en embarazo: TAS entre 140 a 150 mmHg  y la TAD  entre  90 y 100 mmHg . ·         Meta del tratamiento en puerperio : menor a 140/90 mmHg

Esquema de manejo de la eclampsia en el embarazo o en las primeras 4 semanas del ´puerperio.

1.    Asegurar vía aérea

2.    Iniciar soporte con oxigeno de 5 L/min para saturación de oxigeno mayor a 95%.

3.    Asegurar 2 accesos venosos con catéter 16 o 18.

4.    Iniciar cristaloides 1 cc/k/h (como volumen total administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio.

5.    Colocar sonda vesical

6.    Iniciar sulfato de magnesio

7.    Iniciar tratamiento antihipertensivo con combinación de Vasodilatores endovenoso más antihipertensivo oral hasta lograr tensión arterial diastólica. (TAD) de 90 mmHG antes de finalizar el embarazo

8.    Tomar exámenes: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepáticas (LDH, transaminasas, AST y ALT) y creatinina.

9.    Permitir a nivel de alta complejidad en ambulancia con medico o personal de enfermería o paramédico que realice:

·         Toma de presión arterial cada 5 a 10 min durante el transporte

·         Nueva dosis de Nifedipino o Labetanol o hidralazina si la TAS es mayor o igual  160 mmHg y/o  TAD igual o mayor de 110 mmHg.

·         Bolo de sulfato de magnesio 2 g, al 20% a pasar en 20 min en 150 cc solución salina isotónico, si presenta nuevo episodio convulsivo.

HEMORRAFIA ANTEPARTO

Embarazo ectópico

Se define como la implantación del embarazo fuera de la cavidad endometrial, ocurre aproximadamente en 1% de los embarazos. Contribuye con un 10 a 15% a la mortalidad materna en países desarrollados cuando se asocia a rotura tubárica.

Existen factores de riesgo para embarazo ectópico, pero más de la mitad se presentan en mujeres sin factores de riesgo conocidos.

Factores de riesgo para embarazo ectópico

Factor	OR (IC 95%)
Antecedente de cirugía tubarica	21 (9,3-47)
Antecedente de embarazo ectópico	8,3(6-11,5)
Exposición a dietlestilbestrol  en útero	5,6 (2, 4-13)
Historia de enfermedad pélvica inflamatoria	2,5 (2,1-3)
Historia de infertilidad	5(1,1-28)
Ligadura tubárica	9,3 (4,9-18)
Uso actual del DIU	5 (1,1-28)

Diagnóstico clínico y paraclínico

Se sospechara un embarazo ectópico en mujeres con dolor abdominal y prueba de embarazo positiva con o sin hemorragia vaginal. La triada clásica de amenorrea, sangrado y dolor abdominal  se presenta en menos del 50% de los casos. Toda paciente con sospecha o diagnóstico de embarazo ectópico deberá ser asistida en una institución que brinde cuidados ampliados de emergencia obstétrica.

 Como  apoyo al diagnóstico están la prueba de embarazo cuantitativa, fracción beta de gonadotrofina coriónica humana  (B-GCH), la ecografía la culdocentesis y la laparoscopia.

Los pacientes con embarazo ectópico roto se presentan con signos de choque, incluyendo hipotensión, taquicardia, signos de irritación peritoneal. Sin embargo la mayoría de las pacientes  se presentan antes de la ruptura, con manifestaciones inespecíficas; los signos y síntomas  incluyen sangrado vaginal, dolor pélvico o dolor abdominal tipo cólico.

Ante un embarazo ectópico abdominal , la aproximación quirúrgica por laparotomía esta indicada para la extracción del feto; las consideraciones a tener en cuenta con respecto a la placenta son: si la placenta se encuentra insertada en un órgano  no vital (epiplón), se debe resecar el órgano con la placenta in situ pues el intento de remoción produce sangrado grave; cuando la placenta esta implantada en intestino  delgado, intestino  grueso u otro órgano vital se debe seccionar el cordón  umbilical proximal a la placenta  y dejarla  en el sitio de implantación para administrar posteriormente metotrexate.

El embarazo intersticial requiere resección quirúrgica con una cuña de una porción del miometrio, salpingectomia ipsilateral y conservación del ovario.

En el embarazo ectópico ovárico el tratamiento quirúrgico es la resección parcial o total del ovario comprometido,.

El objetivo del tratamiento médico con metotrexate ( antagonista del acido fólico) es conservar la trompa funcionante y evitar los riesgos y costos del tratamiento quirúrgico se puede hacer con dosis única, dosis variable o inyección directa en el sitio de implantación.

Tratamiento del embarazo ectópico con metrotexate

Paraclínicos pretratamiento

·         Hemograma

·         Hemoclasificacion

·         Pruebas de función hepática y renal

·         Medición de niveles de B-hCG

·         Ecografía transvaginal

Tratamiento día 0

·         Metotrexate 1 mg/kg/ IM ( exitoso en el 87% de los casos)

·         Inyección de Gamma globulina anti D en paciente Rh negativo no inmunizada  (300 mcg) discontinuar  suplementos ácido folinico.

Dia 7

·         Medición de la concentración de B-hCg

·         Realizar ecografía transvaginal

·         Inyectar segunda dosis de metotrexate si el nivel de B-hCG disminuye menos del 25 %

Semanalmente

·          Medición de la concentración sérica de B-HcG hasta  niveles < 15 UI/I.

·          Realizar ecografía transvaginal

En cualquier momento

·         Realizar laparoscopia si la paciente presenta dolor abdominal severo o abdomen agudo o si la ecografía confirma mas de 100 ml de sangre en el abdomen

Efectos adversos del metotrexate

·         Usualmente leves y auto-limitados

·         Estomatitis y conjuntivitis son los más comunes

·         Raramente pleuritis, dermatitis, alopecia, gastritis, enteritis,  concentración de enzimas hepáticas elevadas y supresión de medula ósea.

·         Aproximadamente 30% de las pacientes tienen efectos adversos con una dosis única y 40% con múltiples dosis.

El esquema de dosis variable consiste en administrar 1 mg/ kg de metotrexate vía intramuscular en días alternos, intercalados con 0.1 mg/kg de leucovorin de rescate vía intramuscular hasta que se observe una respuesta consistente en la disminución de la B-HCG al 15%  en 48 horas o hasta que se administren 4 dosis  (metotrexate en los días 1, 3,5 y 7 y leucovorin en los días 2, 4,6 8).

Web-grafía

·         Fescina R, De Mucio B, Ortiz EI, Jarquin D. (2012). Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas. .: Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva –CLAP/SMR.

·         critical care Transport- emergenicas gineco-obtetricas. (2017). EMERGENICAS GINECOLOGICAS Y OBSTETRICAS. 04/05/2019, de PIDEME Sitio web: https://s3-us-west-1.amazonaws.com/pideme/pideme2017/Diplomado+Aeromedicina/Capitulo23/res/html5.html