RESUMEN QUEMADURAS

Diplomado En Aeromedicina Y Transporte De Cuidados Críticos

Alumno: José Guadalupe Ramírez Dimas

24 De Febrero Del 2019

Guadalajara Jalisco México

Profesor titular: LE.FP.C Ricardo Rangel Chávez

Director: Jaime Charfen.

Tema: Resumen Quemaduras  

Las quemaduras son una de la causa más importante de morbilidad infantil, constituyendo la tercera causa de muerte por accidente en menores de 14 años y la segunda en menores de 4. Son más frecuentes en varones y con edades entre 2 y 4 años. La mayoría ocurre en el ámbito doméstico y hasta un 15%  son debidas a maltratos físicos. La localización más frecuente es en extremidades superiores seguida de cabeza y cuello.

Fisiopatología:

La piel consta de dos capas, la epidermis y la dermis. En la dermis hay 4 estratos: corneo, lucido, granuloso y germinal. En la dermis se encuentran los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas, las fibras nerviosas0 y el tejido conectivo. La piel es un órgano que protege al organismo frente  a las infecciones, regula la temperatura corporal y previene la perdida de líquidos corporales, por tanto en el paciente quemado habrá una mayor susceptibilidad a las infecciones, una alteración en el control de la temperatura y una pérdida de líquidos corporales.

Evaluación de la quemadura

La quemadura en función de su profundidad, localización y extensión. 

Profundidad: su conocimiento es importante para la valoración de la necesidad de injertos posteriores.

Primer grado:

Se caracteriza por eritema sin vesículas, con dolor. La más común es la quemadura solar. La epidermis está afectada sin existir ampollas ni perdida de líquidos por lo que no se contabilizaran en el cálculo de la superficie corporal quemada. Se curan entre 3-7 días sin dejar cicatriz.

Segundo grado superficial:

Generalmente se producen por líquidos calientes con destrucción de la epidermis y menos del 50%  de la dermis. Existe eritema claro o rojo brillante con dolor, formación de flictenas y aspecto húmedo. El proceso de curación de esta dura entre 7 -10 días  pudiéndose producir una mínima cicatrización o hipo pigmentación.

Segundo grado profundo:

Están producidas por líquidos calientes. Existe afectación de la epidermis y de más del 50% de la dermis con destrucción de fibras nerviosas por lo que son generalmente menos dolorosas. El color es rojo oscuro o blanco moteado. En quemaduras extensas hay una gran pérdida de líquidos. Habitualmente necesitan injertos. Entre de 2 a 3 semanas se precisa para la curación con riesgo importante de retracción  y sobreinfección.

Tercer grado:

Producidas por sustancias químicas, eléctricas  o con contacto prolongado con líquidos calientes. Son las más severas existiendo afectación de todas las capas  de la piel, pudiendo también afectar fascia, musculo y hueso. Tienen una apariencia  blanca perlada o carbonizada. No son dolorosas ni tienen flictenas ya adoptan una textura seca. Tardan varias semanas en curar.  Aquí se recomienda la implantación de injertos por el gran contenido afectado.

Localización

Las quemaduras que afectan en zonas como manos, pies, genitales, periné, articulación, cara y cuello, así como las quemaduras circunferenciales, se clasifican en el grupo de quemaduras graves sin tener en cuenta la extensión de las mismas. Tienen implicación de estética y funcionales que precisan tratamiento más especializado.

Extensión

Se realiza mediante el cálculo de la superficie corporal quemada (SCQ). En los niños mayores de 14 años, al igual que en los adultos se utiliza la regla de los 9; la cabeza y cada brazo un 9% de SC cada una, el tronco anterior, el tronco posterior y cada pierna un 18% de Sc y el área genital un 1%. por debajo de esta edad podemos realizar el caculo de la gráfica de SC de SHRINERS, o estimado que la palma de la mano corresponde según los autores en torno a un 0.8-1% de SC; de esta forma , la cabeza representa un 18% , cada uno de los brazos un 9%, las piernas un 14% cada una, los glúteos un 5% , y el tronco anterior un 13% y el posterior un 13% de SC.

  

Tratamiento

Evaluación del ABC

Vía aérea y respiración

 En niños con politraumatismo se manejaría la vía aérea con control de la columna cervical hasta excluir  lesión de la medula espinal cervical.

La inhalación de aire caliente puede provocar edema y obstrucción de la vía aérea en las primeras 24-48 hrs . Se valorara intubación precoz si las quemaduras son faciales, en cejas, ante la presencia de esputo carbonaceo, disfonía, estridor, estertores, sibilancias, alteración del estado de conciencia o cianosis.

 Se iniciara oxigenoterapia con mascarilla reservorio al 100% con monitorización de saturación de oxígeno y controles gasométricos con medición de carboxihemoglobina.

Circulación

Los pacientes quemados precisan de la canalización de dos vías periféricas, no debiendo demorar la colocación de una vía intraosea, si fuera necesario. El inicio de fluido-terapia en las primeras horas, reduce la mortalidad y el fallo multiorganico. Durante las primeras 24hrs se emplea lactato de ringer y se debe asegurar  una diuresis igual o mayor de 1 ml/kg/h.

Para calcular la necesidades de líquidos durante el primer día en quemaduras superiores al 10%, la fórmula más empleada es la de parkland: 4 ml/kg/ SCQ, contabilizando desde el inicio de la quemadura, reponiendo la mitad de lo calculado en las primeras 8hrs y el resto en las siguiente 16 Hrs. En pacientes menores de 5 años se añaden las necesidades basales a lo calculado.

Inicial: manejo de control de dolor y tratamiento local.

Se debe separar la paciente de la fuente causante de la quemadura  y posteriormente retirar restos de ropa y realizar limpieza de la zona mediante arrastre con agua tibia o suero salino y lavar con antiséptico jabonoso suave. Se puede aplicar compresas estériles  humedad que también producen alivio local, evitando en todo momento  la hipotermia. No se debe aplicar hielo ya que puede agravar la lesión.

Dolor

El control del dolor es un pilar básico del tratamiento, en quemaduras poco extensas se debe emplear paracetamol 15mg/kg/dosis  o metamizol IV 20-40mg/kg. En pacientes con mayor extensión de la quemadura o profundidad se emplea cloruro mórfico  0.1mg/Kg/ IV o fentanilo, claro si existe estabilidad hemodinámica.

Tratamiento local

El desbridamiento de las ampollas tanto integras como rotas se considera una medida terapéutica impresendible, si bien se debería realizar en el centro donde se complete el tratamiento definitivo del paciente. Está contraindicada la punción externa de las ampollas por el riesgo de infección.,

Pruebas complementarias.

Se debe realizar una hematimetría básica y bioquímica para tener valores de referencia (la leucocitosis puede ser normal en la fase inicial)  así como equilibrio acido base y determinación de ácido láctico. Se determinara la presencia de mioglobinuria en el caso de quemaduras eléctricas. La RX de tórax, el ECG o los niveles de carboxihemoglobina se individualizaran en casa caso.

Tratamiento durante el ingreso

1.    La antibioterapia profiláctica no reduce la incidencia de las infecciones. Las medidas de asepsia en la manipulación de las quemaduras, así como el empleo de antibioterapia tópica disminuyen la colonización bacteriana. Si se presentan en la evolución signos clínicos o analíticos de infección se realizara toma de cultivos e inicio de antibioterapia de amplio espectro cubriendo  EStreptococus y pseudomonas.

2.    Quirúrgico: en el caso de quemaduras dérmicas superficiales extensas se realizaría desbridamiento en quirófano bajo anestesia ligera, con posterior cobertura de las mismas, bien con pomadas antibióticas o con aplicación de apósitos biosinteticos. Las localizaciones en cara o genitales se dejan expuestas con curas periódicas con povidona yodada. Dentro de las pomadas antibióticos la más utilizada es la sulfadiazina argentica al 0.5-1% por amplio espectro antibacteriano.  Existen diversos apósitos biosinteticos siendo uno de los más utilizados el biobrane, que consiste en colágeno sobre malla de silicona, indicado en quemaduras de menos de 24-48hrs de evolución, dérmicas superficiales y superficiales  lisas. Tienen la ventaja que disminuye el dolor al permitir curas más espaciadas y aceleran el proceso de cicatrización, si bien su coste económico es mayor que con las curas tradicionales con pomada antibióticas.  Las quemaduras más profundas, articulares, circulares, requieren escariectomia y autoinjertos cuando el paciente este estable, pero lo más precozmente posible.

3.     Es importante el inicio de la alimentación rápida, en las primeras 4-6 Hrs por sonda nasogástrica o transpilorica para prevenir la aparición de ileo paralitico. Las necesidades calóricas se calcularan de forma individualizada. se aportaran proteínas entre 2-3 gramos /kg/ día, siendo entre un 20-25% del aporte calórico total.  El empleo de aminoácidos como arginina y glutamina puede ser útil en estos pacientes. Entre un 60-70% de las calorías totales  se administra en forma de hidratos de carbono con controles oligoelementos y vitaminas, con monitorización de niveles sanguíneos de magnesio y fosforo, que se suplementaran si fuera preciso.

4.    Profilaxis con ranitidina de las ulceras de estrés.

5.    Se administra toxoide tetánico si no ha sido vacunado en los 5 años últimos. Se añadirá gammaglobulina antitetánica en los no vacunados

Tratamiento hospitalario

-          Quemadura de 2° grado con 10-20 % de SCQ

-          Quemadura de 3° grado con SCQ entre el 5-10%

-          Quemaduras eléctricas

-          Niño con traumatismo concomitantes

-          Problema social

-          La afectación de cara, cuello , manos , pies , genitales, periné y articulaciones

-          Quemaduras circunferenciales

-          Se valorara las necesidades de equipo multidisciplinario en relación con lesiones asociadas así como necesidad de soporte intensivo.

Tratamiento en unidad de quemados.

-          Quemaduras de 2° grado mayores del 20%

-          Quemaduras de 3°% grado mayores del 10%

-          Localización especiales

Quemaduras eléctricas

El 3% de las quemaduras son eléctricas. Las lesiones producidas por electricidad varían en función de distintos parámetros: de la resistencia de la piel y mucosas, del tipo de corriente eléctrica y de la frecuencia y duración del contacto.  Las de bajo voltaje dan lugar a quemaduras más leves , que semejan a las producidas por agentes térmicos.

Se diferencian de las térmicas en que aunque la afectación cutánea sea escasa no implica que no exista afectación de tejidos internos. La lesión orofacial por mordedura de cables es una lesión frecuente en la infancia. Hay que vigilar a las 2-3 semanas de producirse la lesión el desprendimiento de la escara que puede provocar una hemorragia profusa. Las complicaciones que se pueden producir son disritmias, tetania muscular, edema por destrucción tisular, o fallo renal por depósito de mioglobina.

Se debe realizar en las pruebas complementarias un ECG y un sedimento urinario con determinación de mioglubinuria.

En el tratamiento se instaura fluido terapia IV para forzar diuresis con alcalinización de la orina para evitar el depósito de mioglobina en los túbulos renales. Además puede ser necesaria la realización de escariectomia y fasciotomias.

Quemaduras químicas

Existe gran cantidad de cáusticos diferentes que pueden dar lugar a quemaduras. La mayoría de los casos son producidos por productos de limpieza y su gravedad generalmente es mayor que las producidas por quemaduras térmicas. Son más agresivos los álcalis que los ácidos. En el manejo inicial se realizara irrigación copiosa de la zona afectada con suero fisiológico para evitar que el agente lesivo siga actuando. En general, precisan en centros especializados.

Web-grafia

Ana Peñalba Citores, Rafael Marañón Pardillo. (2007). Tratamiento de las quemaduras en urgencias. 24/02/2019, de Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Sitio web: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/tratamiento_de_las_quemaduras_en_urgencias.pdf