Diplomado En Aeromedicina Y Transporte
De Cuidados Críticos
Alumno: José Guadalupe Ramírez Dimas
10 De Febrero Del 2019
Guadalajara Jalisco México
Profesor titular: LE.FP.C Ricardo Rangel
Chávez
Director: Jaime Charfen.
Tema: Resumen Trauma
México
tiene personal de salud de gran
experiencia en la atención del traumatizado en el entorno latinoamericano, con
la entereza y finalidad para tomar
decisiones en la sala de operaciones, con la habilidad para transmitir y
difundir los conocimientos que adquieren día a día por medio de sus
investigaciones y conferencias. Estas
características son las necesarias para ponerse al hombro la responsabilidad de
emprender proyectos educativos en trauma, con calidad mundial, para que se convierta
en materia indispensable en las facultades de medicina, enfermería, atención pre
hospitalaria etc.
El
trauma ha sido de los más grandes y complejos problemas al que el ser humano,
como especie endémica del planeta
tierra, se ha tenido que enfrentar, desde su aparición en esta. La multicausal de esta enfermedad ha sido motivo para que aun
no se tenga el control.
Hoy
en día, la hemorragia sigue siendo la
principal causa de muerte en el paciente traumatizado, las lesiones a causa de empalamiento,
penetración de flechas, postas, hasta
por balas de alta velocidad calibre 50, siguen causando la muerte. La
agresividad despierta en un individuo un
deseo imperioso de hacer daño a terceros o a sí mismo, física o
psicológicamente; se desencadena por una amenaza real o aparente.
El
trauma pasa por uno de los momentos más complejos, se conjuntan cinematicamente
de alta intensidad con tecnología superior;
sin embargo, el nivel de capacitación general del equipo pre-y transhospitalario es anacrónico a la
tecnología con la que se cuenta e insuficiente para el tipo e trauma que se
enfrenta.
Los
esfuerzos en salud hoy en día están encaminados a controlar otros problemas no
menos importantes, como la diabetes, obesidad, cáncer, patologías vesicular,
vascular- cardiacos. Así mismo cabe
destacar que la industria farmacéutica se ve favorecida inmensamente con la
ganancia por la venta medicamentos e insumos a hospitales. Sin embargo, para
quienes trabajan en las salas de choque
y quirófanos donde se atiende al paciente lesionado, no es raro recibir
diabéticos, obesos, embarazadas, niños y ancianos que han sufrido lesiones, por
lo que es probable que la idea de que el trauma ocurre en el adulto joven
previamente sano deje de ser vigente en unos años.
Considerar
que el trauma no solo existe en naciones en guerra, sino también en países como
el nuestro, con una tradición cultural adecuada. La sobrepoblación y la falta
de oportunidad similares para todos ocasionan inestabilidad social y
desencadena lo que la organización mundial de la salud y el comité
internacional de la cruz roja han llamado violencia urbana.
Por desgracia,
México no tiene protocolos estandarizados para atención y manejo de poli-trauma
, a pesar de ser una de las patologías con mayor incidencia , costos aumentados,
invalides y orfandad. Mientras las autoridades gubernamentales de salud y
academias no le den importancia, el
trauma cada día seguirá cobrando victimas e incrementando costos; mientras e n
las escuelas de medicina, enfermería y
paramédicos, no se enseñe medicina de trauma, el personal ocasionaran errores
costosos por impericia y falta de conocimiento.
En México
se fundaron hospitales dedicados a la atención del paciente lesionado, tal es
el caso de la red de hospitales del gobierno de la ciudad de México, sin
embargo por orden gubernamental pasaron a ser hospitales generales. El IMSS
destino después del sismo de 1985, dos centros dedicados a la atención del
derechohabiente lesionado, recientemente se adiciono un hospital al sur de la
ciudad de México. Sin embargo instituciones como ISSSTE y SECRETARIA DE SALUD
no con centros destinados a la atención del paciente lesionado.
El estado de México es la entidad federativa con más víctimas de homicidio
doloso, con 1321 casos, el segundo sitio lo ocupa el estado de guerrero, con
895 personas asesinadas, de enero a julio de 2014: chihuahua ocupa el tercer lugar, con 780 víctimas; Michoacán,
el cuarto con 737; Tamaulipas, el quinto
con 648 ; Sinaloa el sexto con
621; y Jalisco el séptimo con 589.
Méndez-
Magaña y sus colaboradores , de la
universidad de Guadalajara , describieron un estudio retrospectivo de análisis
de mortalidad por caídas no intencionales en México en el periodo de 1979 a
2010 . Registraron 124509 defunciones, 77%
correspondió a varones; la muerte por caídas intencionales, tales como
homicidios o suicidios.
Tanto
en emergencias mayores como en desastres, uno de los mayores retos es la atención
al saldo masivo de víctimas. El saldo masivo de victimas es aquel que
posiblemente rebasa la capacidad de las instalaciones locales de salud para
atender la demanda del total de los lesionados.
Se considera
que no es en realidad la fuerza destructiva de la naturaleza, ni la
industrialización con riesgos, ni los actos violentos lo que provoca gran número
de lesionados, si no la falta prevención,
preparativos, mitigación y en general, la falta de planes que incidan en la
disminución de la vulnabilidad frente a riesgos en cada comunidad.
Los
efectores primarios son aquellos que llegan primero a la escena del saldo
masivo de víctimas, son actores públicos como: policía, protección civil,
brigadistas comunitarios y bomberos, Entre otros.
El nivel pre hospitalario se inicia en un lugar cercano a donde se generó
el saldo masivo de víctimas , de preferencia lo hace un médico o paramédico
capacitado y entrenado.; se debe lograrse una zona segura , de preferencia a
150 metros del evento catastrófico , se identifican cuatro áreas por colores,
se inicia con los pacientes rojos (graves per recuperables), lo más cerca a la
llegada de ambulancias ; siguen los amarillos ( de mediana gravedad, pero que
pueden agravarse); después , los verdes ( con lesiones menores); al final , los negros (
fallecidos).
En
el nivel intrahospitalario los binomios (médico y enfermer@ por paciente recibido) responsables de cada
lesionado realizaran nuevamente triage, ya que este pudo haber cambiado a
mejoría o mayor gravedad. Se deberán aplicar las medidas de soporte avanzado de
vida, establecer diagnóstico de gravedad de lesiones en el menor tiempo posible
para determinar el sitio final de atención, que puede ser quirófano, unidad de
cuidados intensivos, hospitalización o morgue.
Admisión
de lesionados: la ley general de salud y la ley general de protección civil
contemplan que en casos de emergencia mayores o desastres, se deben admitir
lesionados de población abierta, no solo derechohabientes de la institución ,
cuando logren estabilizar los podrán ser trasladados al sistema de salud que
corresponda. A cada paciente admitido, se le integrara su expediente médico de
acuerdo con la norma y las guías de práctica clínica, con la papelería o
expediente electrónico de la institución que lo recibió. Se recomienda que el
hospital conserve copia de los expediente cuando menos de 5 años.
Bases de la física
Para
entender el mecanismo de una lesión, se debe de entenderse las leyes que rigen
el movimiento de los cuerpos, así como la transferencia de energía a través de
ellos y la consecuencia sobre los órganos del sujeto que ocasionan un daño.
Primera ley de NEWTON: de
la inercia: un cuerpo permanece en reposo o en movimiento uniforme, siempre que
no sea obligado a cambiar su estado por fuerza externas. Un cuerpo no va a
alterar su estructura, a menos que haya fuerzas que la modifiquen. Los cuerpos
en reposo, o sea sin movimiento, solo verán afectada su estructura al ser
sometidos a fuerzas directas que superen la resistencia del cuerpo a mantenerse
íntegro y en reposo.
Segunda ley de NEWTON: de
la masa: la alteración en el movimiento de un cuerpo es directamente proporcional
a la fuerza impresa sobre el; la alteración en la dirección ocurre según el
sitio y la fuerza donde se aplica. En si
esta ley explica; que si un cuerpo con una dirección, masa y velocidad constan
es sometido a una fuerza neta, la velocidad y la dirección se modifica
proporcionalmente a la fuerza ejercida.
Tercera ley de NEWTON:
acción y reacción: a toda acción ocurre una reacción igual y contraria pero en
sentido opuesto. Por cada fuerza que actúa sobre un cuerpo, este realiza una
fuerza de igual intensidad y en
dirección , pero en sentido contrario sobre el cuerpo que la produjo.
Segunda ley de la termodinámica: la
energía no se crea ni se destruye, únicamente se transforma, en trauma, la colisión es inelástica, aunque
se conserva el momento, la energía cinética disipada provoca deformidad de
materiales.
Mecanismo básico de lesión
La
transferencia de energía y la aplicación de fuerzas en trauma cerrado es mucho más
compleja que en trauma penetrante. Los mecanismos de trauma cerrado están
generalmente relacionados con choques automovilistas, atropellamientos y
caídas. Existe una sumatoria de diferentes fuerzas disipadas en una superficie
variable determinada del sujeto, tal dispersión origina que no sean siempre
constantes los daños orgánicos resultantes.
La mortalidad esta relación directa con el
total de fuerza y energía desarrollada. Deben entenderse los cambios sucedidos
en el momento del accidente, la energía trasmitida entre el vehículo y el
sujeto, así como el comportamiento de
los ocupantes sabiendo los sitios que ocupan
en el vehículo, sujeción, movilidad dentro del vehículo, proyección
fuera de este, así como el contacto entre ellos mismos, lo que puede ocasionar
lesiones aún mayores que agravan todavía más su estado. Hay que tomar en cuenta
el concepto de la triple colisión: la del vehículo, la del cuerpo y finalmente,
la de los órganos internos, que afectan al sujeto.
Impacto lateral:
Existe
un espacio estrecho entre la superficie de contacto y el pasajero, además hay
una baja resistencia del vehículo, lo que ocasiona lesiones potencialmente
severas, dependiendo de las fuerzas ejercidas, y dañar el tórax lateral; pueden
existir fracturas costales, lo que ocasionan daño esplénico, hepático o renal,
fracturas de acetábulo y/o lesión de columna cervical.
Un
paciente que ingresa a la unidad de urgencias con antecedentes de eyección del vehículo
durante una volcadura, por lo general esta grave y debemos esperar lesiones de
diferente gravedad en cualquier sistema., se ha documentado que este tipo de
pacientes tienen probabilidad de sufrir tres veces más trauma craneoencefálico
que los pacientes no asociados con eyección por volcadura.
El tipo de accidente biciclo suele tener
graves consecuencias debido a varios factores. Los mecanismos pueden ser diferentes,
por alcance, el sujeto será eyectado del biciclo, las lesiones dependerán del peatón
de movimiento, sin embargo la contusión craneoencefálica es casi siempre regla.
la gravedad dependerá de la fuerza de contacto y de la protección con la que
cuente el sujeto.
Contusión lateral: debido a que el sujeto tiene las extremidades
inferiores expuestas , estas son el sitio de contusión , y se ocasiona fractura
de fémur aun antes de caer el biciclo, hay que tomar en cuenta que pueden
existir lesiones concomitantes y agravar
el estado del sujeto; el derrapamiento es muy frecuente por diversas circunstancias
, perdida de equilibrio , a distinta velocidad, impacto en cualquier sitito con
derrapamiento sin eyección , el desgastamiento y perdida cutánea están
presentes en este tipo de accidentes y la gravedad será determinada por la
distancia recorrida en derrapamiento , el tipo de ropa que use el sujeto para
protegerse de la fricción y el tipo de superficie donde ocurre.,
Impacto frontal: el
paciente puede impactarse en el epigastrio con el volante, tener lesión
pancreática por compresión o salir eyectado y estrellarse con el objeto que
provoco la colisión, sea fijo o móvil.
Caídas
Dependiendo
de la altura de donde ocurran las caídas, desarrollan una gran cantidad de
fuerzas trasmitidas hacia la víctima en el momento de impacto. Se aplica la ley de conservación. El patrón de lesión
se relaciona con el primer sitio de contacto, por tanto los órganos cercanos a
este tendrán daño de diversa magnitud. A mayor altura mayor daño; a mayor
dureza de la superficie de choque, mayor
daño, el patrón de lesión está en función del primer sitio de contacto, no
obstante existe una distribución de fuerzas que pueden lesionar órganos a distancia, por ejemplo las
lesiones cerebrales por contragolpe.
Lesiones por
proyectil de arma de fuego
La
balística es el estudio de la transferencia de energía a través de un proyectil impulsado desde un arma de
detonación, la energía se disipa por varias vías: penetración, fragmentación,
cavitación permanente y cavitación temporal.
La cavidad permanente dependerá de la incapacidad del tejido de retornar
a su normalidad a la fragmentación del proyectil, así como de la lesión a
tejidos vitales. Hay algunas balas que están diseñadas para fragmentarse, lo
que las convierte en potencialmente mortales. El daño en los tejidos para
recuperarse de la cavitación; sin embargo,
hay balas diseñadas para crear una gran variedad cavitación que implica todo
tipo de tejidos y ocasionan un gran daño.
Lesiones por
instrumento punzocortante.
Dentro
de las armas que ocasionan penetración corporal, los instrumentos
punzocortantes se consideran de baja velocidad; sin embargo, las lesiones que
producen pueden ser mortales. En ocasiones,
el objeto permanece empalado y por ningún motivo debe ser removido antes de
hacerlo en quirófano. El sangrado provocado por este tipo de armas en muchas
ocasiones favorece la formación de hematomas perilesionales, una contención sin
desangramiento; sin embargo, también se asocia con contaminación, ya que en
cavidad abdominal a menudo se asocia con lesión de tubo digestivo.
Explosiones
Las explosiones
son un fenómeno fisicoquímico por el que hay una liberación violenta y abrupta
de energía con generación de ondas de presión y aumento de temperaturas, las
cuales recorren una distancia en función directa a la intensidad de la
explosión. Las lesiones resultantes de una explosión se dividen en primarias, secundarias,
terciarias y cuaternarias.
Lesiones primarias: las
lesiones primarias se provocan por la onda expansiva; afecta a órganos que
contienen aire y son responsables de la ruptura timpánica, hemoneumotorax y
lesión gastrointestinal.
Lesiones
secundarias: las lesiones secundarias son ocasionadas por fragmentos
impulsados por la explosión; las lesiones resultantes están en relación directa
con el tipo de fragmento y la parte del cuerpo donde choquen, o bien si
penetran lesionado alguna estructura interna.
Lesiones terciarias:
surgen al golpear el cuerpo arrojado de un sujeto contra una superficie,
teniendo cinemática parecida a una expulsión vehicular, las lesiones dependerán
de la fuerza, el sitio y el tipo de superficie donde se haga contacto.
Lesiones cuaternarias: se
refieren a otros mecanismos, derivados de la naturaleza de la explosión. Es
posible encontrar quemaduras externas y de vía aérea, intoxicaciones,
inhalaciones, alteraciones metabólicas o genéticas.
Estrés oxidativo en
pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
En
estados patológicos , la producción excesiva de ROS( especies reactivas de
oxigeno) es responsable de una situación denominada estrés oxidativo
potencialmente implicada en la fisiopatología de numerosas situaciones
inflamatorias agudas, tales como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,
choque séptico, síndrome de distres respiratorio del adulto, quemaduras graves,
politraumatismo, insuficiencia renal y situación de isquemia-reperfusion. El
SIRS es una entidad muy frecuente en los pacientes críticamente enfermos y
pueden ser desencadenada por causas infecciosas debidas a bacterias, virus, parásitos,
agentes micoticos o por causas no infecciosas como trauma, pancreatitis o
quemaduras.
Disfunción
cerebral secundaria a trauma
El
trauma craneoencefálico es la principal
causa de discapacidad neurológica que afecta a personas en edad reproductiva,
se le ha llamado de diferentes formas en las publicaciones mundiales, por
ejemplo, epidemia silenciosa y fracaso del éxito, esto debido a que el número
de muerte a causa de estas lesiones es menor,
gracias a los avances tecnológicos; sin embargo, el número de secuelas
neurológicas es mayor, además de que el gasto económico es muy elevado.
La
disfunción cerebral es el resultado directo de la agresión sobre las
estructuras encefálicas por medio de mecanismos físicos o bioquímicos que
afectan gravemente no solo las funciones encefálicas, sino también su
estructura macro o microscópica.
Daño cerebral primario
Se
produce como consecuencia del impacto directo sobre el tejido cerebral, como
resultado de la aplicación de fuerza de aceleración-desaceleración o por una
sacudida del encéfalo que se contunde contra la bóveda craneal. En este tipo de lesión, es posible incluir la
lesión axonal, las contusiones, los hematomas epidurales, subdurales o
parenquimatosos y la hemorragia subaracnoidea traumática.
Lesión axonal difusa
Es
el resultado de la acción violenta de alta energía que ocurre dentro del cráneo
como consecuencia de un impacto, lo que provoca el estiramiento y arrancamiento
de las fibras de sustancia blanca que son más profundas y condiciona degeneración
axonal y pérdida de las funciones cerebrales implicada. Después del trauma de cráneo , los datos
sugestivos de lesión axonal difusa son: hemorragia subaracnoidea, intravascular,
lesión de ganglios basales, talamicas, lesiones en interfaz de sustancia blanca
con gris , lesiones en tronco en especial en péndulos cerebrales, lesiones en
hipocampo, en centro semioval, corona radiada o de capsula interna.
Contusiones
cerebrales
Se
producen por la sacudida violenta del encéfalo contra la bóveda o la base del
cráneo y sus irregularidades. Suelen ser pequeñas y difusas, a diferencia de
las hemorragias parenquimatosas que suelen ser de mayor tamaño y bien delimitadas,
secundarias a rotura vascular, y en su alrededor presenta área de menor
densidad sugestiva de edema perilesionales y corresponde a un área de tejido
dañado que puede aumentar por isquemia e infartarse.
Lesiones hemorrágicas
extra-axiales:
Se denominan a los hematomas epidurales,
consecuencia de extravacion de sangre al espacio entre cráneo y duramadre y de
la ruptura de arterias meníngea media
por fracturas craneales. Los hematomas subdurales se producen por extravacion
de sangre en el espacio entre cerebro y duramadre, por ruptura de vasos
corticales o venas puente que van a los senos dúrales.
Hemorragia
subaracnoidea
Es
el resultado de una lesión de mayor energía, que condiciona la ruptura de vasos
cerebrales o la extravacion de sangre al espacio por contusiones hemorrágicas o
rupturas de venas corticales o puente.
Daño cerebral
secundario
Consiste
en hipertensión intracraneana e hipoxia-isquemia. La agresión encefálica traumática
genera una respuesta biológica que intenta preservar la estructura normal del
sistema nervioso e incluso restaurarla.
La respuesta desproporcionada genera incrementos de la presión dentro del
cráneo que condiciona la lesión secundaria, habitualmente por isquemia. El
incremento de la presión intracraneal como resultado de alguna lesión con efecto
de volumen repercute en la autorregulación cerebral, en la perfusión cerebral
en edema e isquemia.
Niveles de conciencia
Coma: presenta afección del estado de despierto y, por tanto, de contenido de conciencia. Se
encuentran con ojos cerrados, sin apertura ocular al estímulo. Solo se
presentan respuestas estereotipadas motoras al estímulo. Es secundaria a
lesiones hemisféricas bilaterales difusas o de tallo cerebral
Estado vegetativo: se suscita en pacientes que sufrieron daño
cerebral grave y que recuperan la apertura ocular tanto espontanea como al estímulo
; sin embargo , no existe seguimiento ocular ni fijación de la mirada,
mantienen ciclos de sueño y vigilia, pueden realizar movimientos reflejos y permanecen en un estado de ausencia total de funciones
cognitivas superiores. Se da en lesiones de corteza cerebral difusas, así como
talamicas y de sustancia blanca. La causa más común es la encefalopatía por
hipoxia-isquemia.
Estado de conciencia mínima
Es
la alteración del nivel de conciencia en la que los pacientes muestran
evidencia de comportamiento consciente que, aun cuando puede presentarse en
forma incoherente, es lo suficientemente certero como para no ser tomado como
reflejo y debe ser reproducible,. Estos
pacientes suelen mantener la capacidad de despierto, pero presentan problemas
para interactuar con estímulos sensoriales de forma normal. El estado de mínima
conciencia se debe a lesiones corticales de menor tamaño, en comparación con
pacientes con estado vegetativo.
Sin lugar a dudas, para la atención del
paciente politraumatizado que presenta
disfunción cerebral se requiera una importante infraestructura, entre todos,
todos ellos entrenados y familiarizados con el cuidado y manejo del
paciente con disfunción cerebral. Esto
da como resultado altos costos económicos para los hospitales, así como un
elevado costo emocional para la familia
en el periodo posterior a la hospitalización.}
Síndrome de disfunción orgánica múltiple
En
las áreas críticas, se ha identificado
pacientes con una secuencia de complicaciones progresivas que involucran
diversos órganos o sistemas. Estas se describieron primero en 1973, durante la evolución de pacientes que
fueron intervenidos quirúrgicamente por la ruptura de aneurisma aórtico. Dicha
secuencia de alteraciones en la función de estos órganos o sistemas de denomino
falla orgánica múltiple y se reconoció
como una alteración compleja asociada con una mayor frecuencia con el trauma o
la sepsis grave, falla orgánica secuencial; en la actualidad se denomina síndrome
de disfunción orgánica múltiple (SDOM).
El
SDOM se considera un conjunto de signos y síntomas de patrón diverso, que se
relaciona en su patogenia, en grado variable, de dos o más sistemas
fisiológicos, con alteración en la homeostasis del organismo, cuya recuperación
requiere múltiples medidas de soporte avanzado. Debido a su etiología hemodinámica,
se presenta de manera muy variada e involucra disfunciones a insuficiencias como; respiratoria, renal, hepática, neurológica,
gástrica y hematológica. La corrección
temprana de la disfunción primaria y sus consecuencias deberá ser el punto
primordial de tratamiento con el fin de romper el círculo vicioso establecido
en alguno de sus eslabones y permitir
que el paciente sobreviva.
Existen
múltiples factores de riesgo de desarrollar SDOM, tales como : sepsis , trauma
, choque hipovolémico hemorrágico , pancreatitis, quemaduras, etc., los cuales
liberan citosinas, de modo que se genera un desequilibrio
proinflamatorio-antiinflmatorio, disminución de la disponibilidad de oxigeno
(DO2) y aumento del consumo de oxigeno (VO2) a nivel tisular, con la
consecuente isquemia , lo que produce disfunción y apoptosis celular o, en caso
de recuperación el aporte de oxigeno (o2), la
posible presentación de daño por reperfusion.
Disfunciones orgánicas
letales
Disfunción
hematológica: un paciente al sufrir el trauma en las diferentes áreas del
cuerpo inicia sangrando, que puede ser externo o interno; el organismo trata de
contrarrestarlo activando el sistema
plasmático y celular de la coagulación , que podría decirse que es una fase de
hipercuagulacion, lo cual se acompaña de fibrinólisis secundaria; esto consume
factores , además de diluirlos si se utiliza demasiados cristaloides, y si se
utilizan demasiados factores sanguíneos se agregan micro-agregados que, a su
vez , producen lesión endotelial, que se agrega al daño tisular provocado por
el trauma.
Disfunción
respiratoria: o IRA se ha reconocido a lo largo de tres
decenios como una entidad de alta mortalidad, no obstante los avances logrados
en su manejo. La etiología es multifactorial
y en ocasiones algunos de estos factores pasan inadvertidos. Existe un incremento del agua pulmonar total
y una disminución de la capacidad residual funcional, que se manifiesta por hipoxemia
progresiva no corregida por los incrementos secuenciales de la Fio2, así como
por alteraciones radiológicas características.
El
tiempo de inicio debe ser agudo y estar dentro de una semana de haberse
conocido el daño o síntomas respiratorios nuevos o que empeoran.
·
Imagen torácica: presencia de opacidad
bilateral en consonancia con edema pulmonar en la radiografía de tórax.
·
Origen del edema: los pacientes pueden calificar como IRA, siempre que tan insuficiencia
respiratoria que no está completamente explicada por una insuficiencia cardiaca
o la sobrecarga de líquidos. No obstante, si no hay ningún factor de riesgo se
deben utilizar a la sobrecarga de líquidos. no obstante, si no hay ningún
factor de riesgo se deben utilizar tres estudios :
·
A) bioimpedancia
·
B) determinación de presión coloidosmotica
·
E) ecograma doppler.
Disfunción renal
La
disfunción renal (IRA) en el trauma puede suceder rápidamente, dependiendo de
la diuresis y de la concentración de creatinina en suero, con una Dcr. Menor de
15mL/min, B2-microglobulinas mayor de 7.4 mg/L, se debe iniciar TRR para evitar
mayor daño. La disfunción renal es una de las entidades comunes; se define como
un síndrome caracterizado por una disminución del riñón para excretar productos
nitro-genados y para mantener la homeostasis del riñón para excretar
productos nitrogenados y para mantener
la homeostasis de líquidos y electrolitos.
Disfunción
hemodinámica
Es
otro de los componentes frecuentes del SDOM, tiene una multiplicidad de causas
que se manifiestan con mayores gravedades en los enfermos con cardiopatía
previa, con falla respiratoria, sepsis y trauma. Frecuentemente es insidiosa y
se manifiesta por un bajo gasto cardiaco con la consecuente hipoperfusión
tisular; puede agravarse por el uso de medidas como la ventilación mecánica
invasiva con PEEP y las drogas vasoactivas.
las alteraciones cardiovascular en sepsis incluyen una disminución en el
tono vascular y un deterioro en la contractilidad miocárdica; se producen en
gran medida como resultado de liberación y la acción de mediadores de la
cascada de la sepsis.
Insuficiencia
hepática y gastrointestinal aguda
Se define
como el desarrollo de encefalopatía hepática y Cuagulopatias en un paciente sin
historia de hepatopatía, con presencia
de la encefalopatía dentro de las primeras 26 semanas de aparición de
ictericia. La aparición temprana de la encefalopatía posterior a la de la
ictericia es de mejor pronóstico. las anormalidades de la función hepática
ocurren en un alto porcentaje de pacientes con falla orgánica y acompañan hasta
a 75%T de pacientes sépticos que presentan además SDRA y LRA al mismo tiempo.
Como
consecuencia de las alteraciones moleculares desencadenadas tanto por el SIRS
como el SDOM , en algunos lugares endoteliales, la inflamación puede estar
inhibida y la homeostasis restaurada; en otros sitios, la destrucción
endotelial puede continuar ocasionando la falla orgánica. Cuando ocurre suficiente
daño endotelial, las bacterias penetran a la corriente sanguínea, por ejemplo
en el tracto gastrointestinal; la migración bacteriana puede favorecer la
liberación de medidores adicionales que llegaran a la glándula hepática a
través de la vena porta y afectaran el sistema reticuloendotelial. Los
pacientes sépticos con SDOM expresan un verdadero autocanibalismo del musculo
esquelético, del cual se utilizan en forma exagerada aminoácidos, sobre todo
los de cadena ramificada, se consumen en cantidades variables, lo que
condicionan alteraciones en sus concentraciones séricas, sobre todo de la
leucemia e isoleucina. El SIRS ocasiona un catabolismo muscular y liberación de
aminoácidos que sobrecargan la síntesis proteica y la producción de lactato con
incremento en la gluconeogenia y uregenia. Los pacientes con SIRS pueden
manifestar síntomas de encefalopatía, incluyendo agitación, irritabilidad, somnolencia,
confusión, obnubilación, estupor y coma, hasta en 23% de ellos y la presencia
de esta asocia con 40% de mortalidad, lo
que sugiere una patogenia metabólica
similar a la encefalopatía hepática común.
Disfunción cerebral
Este
concepto es con confuso, ya que se basa en variables clínicas, electrofisiológicas,
o más recientemente criterios bioquímicos, cada una de estas definiciones con
sus propias limitaciones. Las relaciones entre el estado neurológico, la actividad
electrofisiológica, y los niveles de los marcadores bioquímicos rara vez han
sido evaluados de manera adecuada. Desde el punto de vista clínico, el término
de encefalopatía podría ser sustituido por el de DELIRIUM, ya que se
caracteriza por cambios en el comportamiento, la cognición y la conciencia. En
general la encefalopatía se considera fenómeno agudo, difuso y reversible; no obstante,
la sepsis puede inducir lesiones cerebrales focales y se asocia con trastornos
psicológicos y cognitivos.
Terapéutica
- 1. Prevenir
o corregir la hipoperfusión
- 2. Evitar
la sobre hidratación, manteniendo un volumen urinario adecuado
- 3. Impedir
el desequilibrio hidroelectrolítico
- 4. Evitar
el microembolismo por multitransfusion.
- 5. Administrar
agentes inotrópicos temprano en el paciente con síndrome de bajo gasto cardiaco
- 6. Instalar
precozmente una asistencia ventilatoria mecánica adecuada y mantenerla el tiempo
que se requiera hasta corregir la falla respiratoria, usando parámetros
ventilatorios bajos para protección pulmonar
- 7. Administrar
antiácidos para controlar el PH gástrico
- 8. Usar
antibióticos apropiados cuando se sospeche sepsis y drenar ampliamente los
focos sépticos de cualquier localización
- 9. Proporcionar
un soporte nutricional temprano y adecuado en calorías y proteínas según la
disfunción orgánica
En
general, se considera en primera instancia los agentes que bloquean la
estimulación y, en particular, en los enfermos sépticos, el drenaje de focos
infecciosas es prioritario.
Recomendaciones para
evitar mayores daños: disfunción orgánica múltiple
El
trauma en las grandes ciudades y en sitios carreteros alejados de centros con
recursos de complica si los equipos de rescate no cuentan con las herramientas
necesarias para retirar material que agrave la lesión, lo que consume tiempo vital
y facilita la aparición del síndrome de disfunción orgánica múltiple. Por ello se hacen las siguientes sugerencias:
1. Capacitación
de los profesionales en conocimiento teóricos y de uso de equipo permita
rápidamente controlar la via aérea, inmovilización , determinar lesiones
cerebrales , hemodinámicas , torácicas, abdominales, extremidades, usando la
clínica y apoyándose en el equipo necesario.
- . Red confiable de comunicación con el hospital especializado con insumos adecuados para el manejo de las diferentes patologías traumáticas.
- El control de vía aérea con ventilación asistida para mantener una saturación arriba de 90% , que indica no solo la ventilación si no el transporte adecuado de oxígeno, la presencia de pulsos periféricos y el llenado capilar evidencian el transporte de oxigeno intracelular y la perfusión tisular.
- Los tiempos de coagulación no deben ser mayores ni menores de 3seg respecto del testigo fibrinógeno mayor de 100mg/dL, cuenta plaquetaria mayor de 75 000/mm3, dimero Dmenor de 400 ni mayor de 1000 ng/mL. El coagulo medido por tromboelastografia no debe tener aspecto de copa de vino.
- La depuración de crearinina endógena en orina de 1 hasta 24hrs, no menor de 30mL/Xmin; Beta 2-microglobulina no mayor de 7.4 mg/mL, las otras pruebas de función renal no tienen valor para descartar insuficiencia renal agua , por las soluciones que se usan durante la reanimación, pero la FeK (fracción de excreción de potasio) sirve para determinar el grado de apoptosis celular cuando es mayor de 120 por cierto.
BIBLIOGRAFIA
Manuel Antonio Díaz de León Ponce Alberto Basilio Olivares Felipe
Cruz Vega Jesús Carlos Briones Garduño. (2014-2016). TRAUMA, PROBLEMA DE SALUD
EN MEXICO. MEXICO: SISTEMAS INTER.
No hay comentarios.:
Publicar un comentario