Resumen de Trauma

Diplomado En Aeromedicina Y Transporte De Cuidados Críticos

Alumno: José Guadalupe Ramírez Dimas

10 De Febrero Del 2019

Guadalajara Jalisco México

Profesor titular: LE.FP.C Ricardo Rangel Chávez

Director: Jaime Charfen.

Tema: Resumen Trauma

México tiene personal de salud  de gran experiencia en la atención del traumatizado en el entorno latinoamericano, con la entereza y finalidad  para tomar decisiones en la sala de operaciones, con la habilidad para transmitir y difundir los conocimientos que adquieren día a día por medio de sus investigaciones y conferencias.  Estas características son las necesarias para ponerse al hombro la responsabilidad de emprender proyectos educativos en trauma, con calidad mundial, para que se convierta en materia indispensable en las facultades de medicina, enfermería, atención pre hospitalaria etc.

El trauma ha sido de los más grandes y complejos problemas al que el ser humano, como especie  endémica del planeta tierra, se ha tenido que enfrentar, desde su aparición en esta.  La multicausal  de esta enfermedad ha sido motivo para que aun no se tenga el control.

Hoy en día, la hemorragia  sigue siendo la principal causa de muerte en el paciente traumatizado, las lesiones a causa de empalamiento, penetración  de flechas, postas, hasta por balas de alta velocidad calibre 50, siguen causando la muerte. La agresividad despierta en un individuo  un deseo imperioso de hacer daño a terceros o a sí mismo, física o psicológicamente; se desencadena por una amenaza real o aparente.

El trauma pasa por uno de los momentos más complejos, se conjuntan cinematicamente de alta intensidad con tecnología  superior; sin embargo, el nivel de capacitación general del equipo  pre-y transhospitalario es anacrónico a la tecnología con la que se cuenta e insuficiente para el tipo e trauma que se enfrenta.

Los esfuerzos en salud hoy en día están encaminados a controlar otros problemas no menos importantes, como la diabetes, obesidad, cáncer, patologías vesicular, vascular- cardiacos.  Así mismo cabe destacar que la industria farmacéutica se ve favorecida inmensamente con la ganancia por la venta medicamentos e insumos a hospitales. Sin embargo, para quienes trabajan en las salas de choque  y quirófanos donde se atiende al paciente lesionado, no es raro recibir diabéticos, obesos, embarazadas, niños y ancianos que han sufrido lesiones, por lo que es probable que la idea de que el trauma ocurre en el adulto joven previamente sano deje de ser vigente en unos años.

Considerar que el trauma no solo existe en naciones en guerra, sino también en países como el nuestro, con una tradición cultural adecuada. La sobrepoblación y la falta de oportunidad similares para todos ocasionan inestabilidad social y desencadena lo que la organización mundial de la salud y el comité internacional de la cruz roja han llamado violencia urbana.

Por desgracia, México no tiene protocolos estandarizados para atención y manejo de poli-trauma , a pesar de ser una de las patologías con mayor incidencia , costos aumentados, invalides y orfandad. Mientras las autoridades gubernamentales de salud y academias  no le den importancia, el trauma cada día seguirá cobrando victimas e incrementando costos; mientras e n las escuelas de medicina, enfermería  y paramédicos, no se enseñe medicina de trauma, el personal ocasionaran errores costosos por impericia y falta de conocimiento.

En México se fundaron hospitales dedicados a la atención del paciente lesionado, tal es el caso de la red de hospitales del gobierno de la ciudad de México, sin embargo por orden gubernamental pasaron a ser hospitales generales. El IMSS destino después del sismo de 1985, dos centros dedicados a la atención del derechohabiente lesionado, recientemente se adiciono un hospital al sur de la ciudad de México. Sin embargo instituciones como ISSSTE y SECRETARIA DE SALUD no con centros destinados a la atención del paciente lesionado.

 El estado de México es la entidad  federativa con más víctimas de homicidio doloso, con 1321 casos, el segundo sitio lo ocupa el estado de guerrero, con 895 personas asesinadas, de enero a julio de 2014: chihuahua  ocupa el tercer lugar, con 780 víctimas; Michoacán, el cuarto con 737; Tamaulipas, el quinto  con 648 ; Sinaloa  el sexto con 621; y Jalisco el séptimo con 589.

Méndez- Magaña  y sus colaboradores , de la universidad de Guadalajara , describieron un estudio retrospectivo de análisis de mortalidad por caídas no intencionales en México en el periodo de 1979 a 2010 . Registraron 124509 defunciones, 77%  correspondió a varones; la muerte por caídas intencionales, tales como homicidios o suicidios.

Tanto en emergencias mayores como en desastres, uno de los mayores retos es la atención al saldo masivo de víctimas. El saldo masivo de victimas es aquel que posiblemente rebasa la capacidad de las instalaciones locales de salud para atender la demanda del total de los lesionados.

Se considera que no es en realidad la fuerza destructiva de la naturaleza, ni la industrialización con riesgos, ni los actos violentos lo que provoca gran número de lesionados, si no  la falta prevención, preparativos, mitigación y en general, la falta de planes que incidan en la disminución de la vulnabilidad frente a riesgos en cada comunidad.

Los efectores primarios son aquellos que llegan primero a la escena del saldo masivo de víctimas, son actores públicos como: policía, protección civil, brigadistas comunitarios y bomberos, Entre otros.

 El nivel pre hospitalario  se inicia en un lugar cercano a donde se generó el saldo masivo de víctimas , de preferencia lo hace un médico o paramédico capacitado y entrenado.; se debe lograrse una zona segura , de preferencia a 150 metros del evento catastrófico , se identifican cuatro áreas por colores, se inicia con los pacientes rojos (graves per recuperables), lo más cerca a la llegada de ambulancias ; siguen los amarillos ( de mediana gravedad, pero que pueden agravarse); después , los verdes ( con lesiones  menores); al final , los negros ( fallecidos).

En el nivel intrahospitalario los binomios (médico y enfermer@  por paciente recibido) responsables de cada lesionado realizaran nuevamente triage, ya que este pudo haber cambiado a mejoría o mayor gravedad. Se deberán aplicar las medidas de soporte avanzado de vida, establecer diagnóstico de gravedad de lesiones en el menor tiempo posible para determinar el sitio final de atención, que puede ser quirófano, unidad de cuidados intensivos, hospitalización o morgue.

Admisión de lesionados: la ley general de salud y la ley general de protección civil contemplan que en casos de emergencia mayores o desastres, se deben admitir lesionados de población abierta, no solo derechohabientes de la institución , cuando logren estabilizar los podrán ser trasladados al sistema de salud que corresponda. A cada paciente admitido, se le integrara su expediente médico de acuerdo con la norma y las guías de práctica clínica, con la papelería o expediente electrónico de la institución que lo recibió. Se recomienda que el hospital conserve copia de los expediente cuando menos de 5 años.

 Bases de la física

Para entender el mecanismo de una lesión, se debe de entenderse las leyes que rigen el movimiento de los cuerpos, así como la transferencia de energía a través de ellos y la consecuencia sobre los órganos del sujeto que ocasionan un daño.

Primera ley de NEWTON: de la inercia: un cuerpo permanece en reposo o en movimiento uniforme, siempre que no sea obligado a cambiar su estado por fuerza externas. Un cuerpo no va a alterar su estructura, a menos que haya fuerzas que la modifiquen. Los cuerpos en reposo, o sea sin movimiento, solo verán afectada su estructura al ser sometidos a fuerzas directas que superen la resistencia del cuerpo a mantenerse íntegro y en reposo.

Segunda ley de NEWTON: de la masa: la alteración en el movimiento de un cuerpo es directamente proporcional a la fuerza impresa sobre el; la alteración en la dirección ocurre según el sitio y la fuerza donde se aplica.  En si esta ley explica; que si un cuerpo con una dirección, masa y velocidad constan es sometido a una fuerza neta, la velocidad y la dirección se modifica proporcionalmente a la fuerza ejercida.

Tercera ley de NEWTON: acción y reacción: a toda acción ocurre una reacción igual y contraria pero en sentido opuesto. Por cada fuerza que actúa sobre un cuerpo, este realiza una fuerza de igual intensidad  y en dirección , pero en sentido contrario sobre el cuerpo que la produjo.

Segunda ley de la termodinámica: la energía no se crea ni se destruye, únicamente se transforma,  en trauma, la colisión es inelástica, aunque se conserva el momento, la energía cinética disipada provoca deformidad de materiales.

Mecanismo básico de lesión

La transferencia de energía y la aplicación de fuerzas en trauma cerrado es mucho más compleja que en trauma penetrante. Los mecanismos de trauma cerrado están generalmente relacionados con choques automovilistas, atropellamientos y caídas. Existe una sumatoria de diferentes fuerzas disipadas en una superficie variable determinada del sujeto, tal dispersión origina que no sean siempre constantes los daños orgánicos resultantes.

 La mortalidad esta relación directa con el total de fuerza y energía desarrollada. Deben entenderse los cambios sucedidos en el momento del accidente, la energía trasmitida entre el vehículo y el sujeto, así como el comportamiento  de los ocupantes sabiendo los sitios que ocupan  en el vehículo, sujeción, movilidad dentro del vehículo, proyección fuera de este, así como el contacto entre ellos mismos, lo que puede ocasionar lesiones aún mayores que agravan todavía más su estado. Hay que tomar en cuenta el concepto de la triple colisión: la del vehículo, la del cuerpo y finalmente, la de los órganos internos, que afectan al sujeto.

 Impacto lateral:

Existe un espacio estrecho entre la superficie de contacto y el pasajero, además hay una baja resistencia del vehículo, lo que ocasiona lesiones potencialmente severas, dependiendo de las fuerzas ejercidas, y dañar el tórax lateral; pueden existir fracturas costales, lo que ocasionan daño esplénico, hepático o renal, fracturas de acetábulo y/o lesión de columna cervical.

Un paciente que ingresa a la unidad de urgencias con antecedentes de eyección del vehículo durante una volcadura, por lo general esta grave y debemos esperar lesiones de diferente gravedad en cualquier sistema., se ha documentado que este tipo de pacientes tienen probabilidad de sufrir tres veces más trauma craneoencefálico que los pacientes no asociados con eyección por volcadura.

 El tipo de accidente biciclo suele tener graves consecuencias debido a varios factores. Los mecanismos pueden ser diferentes, por alcance, el sujeto será eyectado del biciclo, las lesiones dependerán del peatón de movimiento, sin embargo la contusión craneoencefálica es casi siempre regla. la gravedad dependerá de la fuerza de contacto y de la protección con la que cuente el sujeto.

Contusión lateral: debido a que el sujeto tiene las extremidades inferiores expuestas , estas son el sitio de contusión , y se ocasiona fractura de fémur aun antes de caer el biciclo, hay que tomar en cuenta que pueden existir  lesiones concomitantes y agravar el estado del sujeto; el derrapamiento es muy frecuente por diversas circunstancias , perdida de equilibrio , a distinta velocidad, impacto en cualquier sitito con derrapamiento sin eyección , el desgastamiento y perdida cutánea están presentes en este tipo de accidentes y la gravedad será determinada por la distancia recorrida en derrapamiento , el tipo de ropa que use el sujeto para protegerse de la fricción y el tipo de superficie donde ocurre.,

Impacto frontal: el paciente puede impactarse en el epigastrio con el volante, tener lesión pancreática por compresión o salir eyectado y estrellarse con el objeto que provoco la colisión, sea fijo o móvil.

Caídas

Dependiendo de la altura de donde ocurran las caídas, desarrollan una gran cantidad de fuerzas trasmitidas hacia la víctima en el momento de impacto. Se aplica  la ley de conservación. El patrón de lesión se relaciona con el primer sitio de contacto, por tanto los órganos cercanos a este tendrán daño de diversa magnitud. A mayor altura mayor daño; a mayor dureza de la superficie  de choque, mayor daño, el patrón de lesión está en función del primer sitio de contacto, no obstante existe  una distribución  de fuerzas que pueden  lesionar órganos a distancia, por ejemplo las lesiones cerebrales por contragolpe.

Lesiones por proyectil de arma de fuego

La balística es el estudio de la transferencia de energía a través de  un proyectil impulsado desde un arma de detonación, la energía se disipa por varias vías: penetración, fragmentación, cavitación permanente y cavitación temporal.  La cavidad permanente dependerá de la incapacidad del tejido de retornar a su normalidad a la fragmentación del proyectil, así como de la lesión a tejidos vitales. Hay algunas balas que están diseñadas para fragmentarse, lo que las convierte en potencialmente mortales. El daño en los tejidos para recuperarse de la  cavitación; sin embargo, hay balas diseñadas para crear una gran variedad cavitación que implica todo tipo de tejidos y ocasionan un gran daño.

Lesiones por instrumento  punzocortante.

Dentro de las armas que ocasionan penetración corporal, los instrumentos punzocortantes se consideran de baja velocidad; sin embargo, las lesiones que producen pueden ser mortales.  En ocasiones, el objeto permanece empalado y por ningún motivo debe ser removido antes de hacerlo en quirófano. El sangrado provocado por este tipo de armas en muchas ocasiones favorece la formación de hematomas perilesionales, una contención sin desangramiento; sin embargo, también se asocia con contaminación, ya que en cavidad abdominal a menudo se asocia con lesión de tubo digestivo.

Explosiones

Las explosiones son un fenómeno fisicoquímico por el que hay una liberación violenta y abrupta de energía con generación de ondas de presión y aumento de temperaturas, las cuales recorren una distancia en función directa a la intensidad de la explosión. Las lesiones resultantes de una explosión se dividen en primarias, secundarias, terciarias y cuaternarias.

Lesiones primarias: las lesiones primarias se provocan por la onda expansiva; afecta a órganos que contienen aire y son responsables de la ruptura timpánica, hemoneumotorax y lesión gastrointestinal.

 Lesiones secundarias: las lesiones secundarias son ocasionadas por fragmentos impulsados por la explosión; las lesiones resultantes están en relación directa con el tipo de fragmento y la parte del cuerpo donde choquen, o bien si penetran lesionado alguna estructura interna.

Lesiones terciarias: surgen al golpear el cuerpo arrojado de un sujeto contra una superficie, teniendo cinemática parecida a una expulsión vehicular, las lesiones dependerán de la fuerza, el sitio y el tipo de superficie donde se haga contacto.

Lesiones cuaternarias: se refieren a otros mecanismos, derivados de la naturaleza de la explosión. Es posible encontrar quemaduras externas y de vía aérea, intoxicaciones, inhalaciones, alteraciones metabólicas o genéticas.

Estrés oxidativo en pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

En estados patológicos , la producción excesiva de ROS( especies reactivas de oxigeno) es responsable de una situación denominada estrés oxidativo potencialmente implicada en la fisiopatología de numerosas situaciones inflamatorias agudas, tales como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, choque séptico, síndrome de distres respiratorio del adulto, quemaduras graves, politraumatismo, insuficiencia renal y situación de isquemia-reperfusion. El SIRS es una entidad muy frecuente en los pacientes críticamente enfermos y pueden ser desencadenada por causas infecciosas debidas a bacterias, virus, parásitos, agentes micoticos o por causas no infecciosas como trauma, pancreatitis o quemaduras.

Disfunción cerebral  secundaria a trauma

El trauma craneoencefálico  es la principal causa de discapacidad neurológica que afecta a personas en edad reproductiva, se le ha llamado de diferentes formas en las publicaciones mundiales, por ejemplo, epidemia silenciosa y fracaso del éxito, esto debido a que el número de muerte a causa de  estas lesiones es menor, gracias a los avances tecnológicos; sin embargo, el número de secuelas neurológicas es mayor, además de que el gasto económico  es muy elevado.

La disfunción cerebral es el resultado directo de la agresión sobre las estructuras encefálicas por medio de mecanismos físicos o bioquímicos que afectan gravemente no solo las funciones encefálicas, sino también su estructura macro o microscópica.

 Daño cerebral primario

Se produce como consecuencia del impacto directo sobre el tejido cerebral, como resultado de la aplicación de fuerza de aceleración-desaceleración o por una sacudida del encéfalo que se contunde contra la bóveda craneal.  En este tipo de lesión, es posible incluir la lesión axonal, las contusiones, los hematomas epidurales, subdurales o parenquimatosos y la hemorragia subaracnoidea traumática.

Lesión axonal difusa

Es el resultado de la acción violenta de alta energía que ocurre dentro del cráneo como consecuencia de un impacto, lo que provoca el estiramiento y arrancamiento de las fibras de sustancia blanca que son más profundas y condiciona degeneración axonal y pérdida de las funciones cerebrales implicada.  Después del trauma de cráneo , los datos sugestivos de lesión axonal difusa son: hemorragia subaracnoidea, intravascular, lesión de ganglios basales, talamicas, lesiones en interfaz de sustancia blanca con gris , lesiones en tronco en especial en péndulos cerebrales, lesiones en hipocampo, en centro semioval, corona radiada o de capsula interna.

Contusiones cerebrales

Se producen por la sacudida violenta del encéfalo contra la bóveda o la base del cráneo y sus irregularidades. Suelen ser pequeñas y difusas, a diferencia de las hemorragias parenquimatosas que suelen ser de mayor tamaño y bien delimitadas, secundarias a rotura vascular, y en su alrededor presenta área de menor densidad sugestiva de edema perilesionales y corresponde a un área de tejido dañado que puede aumentar por isquemia e infartarse.

Lesiones hemorrágicas extra-axiales:

 Se denominan a los hematomas epidurales, consecuencia de extravacion de sangre al espacio entre cráneo y duramadre y de la ruptura  de arterias meníngea media por fracturas craneales. Los hematomas subdurales se producen por extravacion de sangre en el espacio entre cerebro y duramadre, por ruptura de vasos corticales o venas puente que van a los senos dúrales.

Hemorragia subaracnoidea

Es el resultado de una lesión de mayor energía, que condiciona la ruptura de vasos cerebrales o la extravacion de sangre al espacio por contusiones hemorrágicas o rupturas de venas corticales o puente.

Daño cerebral secundario

Consiste en hipertensión intracraneana e hipoxia-isquemia. La agresión encefálica traumática genera una respuesta biológica que intenta preservar la estructura normal del sistema nervioso  e incluso restaurarla. La respuesta desproporcionada genera incrementos de la presión dentro del cráneo que condiciona la lesión secundaria, habitualmente por isquemia. El incremento de la presión intracraneal como resultado de alguna lesión con efecto de volumen repercute en la autorregulación cerebral, en la perfusión cerebral en edema e isquemia.

Niveles de conciencia

Coma: presenta afección del estado de despierto  y, por tanto, de contenido de conciencia. Se encuentran con ojos cerrados, sin apertura ocular al estímulo. Solo se presentan respuestas estereotipadas motoras al estímulo. Es secundaria a lesiones hemisféricas bilaterales difusas o de tallo cerebral

Estado vegetativo: se suscita en pacientes que sufrieron daño cerebral grave y que recuperan la apertura ocular tanto espontanea como al estímulo ; sin embargo , no existe seguimiento ocular ni fijación de la mirada, mantienen ciclos de sueño y vigilia, pueden realizar movimientos reflejos  y permanecen en  un estado de ausencia total de funciones cognitivas superiores. Se da en lesiones de corteza cerebral difusas, así como talamicas y de sustancia blanca. La causa más común es la encefalopatía por hipoxia-isquemia.

Estado de conciencia mínima

Es la alteración del nivel de conciencia en la que los pacientes muestran evidencia de comportamiento consciente que, aun cuando puede presentarse en forma incoherente, es lo suficientemente certero como para no ser tomado como reflejo y debe ser reproducible,.  Estos pacientes suelen mantener la capacidad de despierto, pero presentan problemas para interactuar con estímulos sensoriales de forma normal. El estado de mínima conciencia se debe a lesiones corticales de menor tamaño, en comparación con pacientes con estado vegetativo.

 Sin lugar a dudas, para la atención del paciente politraumatizado  que presenta disfunción cerebral se requiera una importante infraestructura, entre  todos,  todos ellos entrenados y familiarizados con el cuidado y manejo del paciente con disfunción cerebral.  Esto da como resultado altos costos económicos para los hospitales, así como un elevado costo emocional para la familia  en el periodo posterior a la hospitalización.}

Síndrome de disfunción orgánica múltiple

En las áreas críticas, se ha  identificado pacientes con una secuencia de complicaciones progresivas que involucran diversos órganos o sistemas. Estas se describieron primero en  1973, durante la evolución de pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente por la ruptura de aneurisma aórtico. Dicha secuencia de alteraciones en la función de estos órganos o sistemas de denomino falla orgánica múltiple  y se reconoció como una alteración compleja asociada con una mayor frecuencia con el trauma o la sepsis grave, falla orgánica secuencial; en la actualidad se denomina síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM).

El SDOM se considera un conjunto de signos y síntomas de patrón diverso, que se relaciona en su patogenia, en grado variable, de dos o más sistemas fisiológicos, con alteración en la homeostasis del organismo, cuya recuperación requiere múltiples medidas de soporte avanzado. Debido a su etiología hemodinámica, se presenta de manera muy variada e involucra disfunciones a insuficiencias como;  respiratoria, renal, hepática, neurológica, gástrica  y hematológica. La corrección temprana de la disfunción primaria y sus consecuencias deberá ser el punto primordial de tratamiento con el fin de romper el círculo vicioso establecido en alguno de sus eslabones y permitir  que el paciente sobreviva.

Existen múltiples factores de riesgo de desarrollar SDOM, tales como : sepsis , trauma , choque hipovolémico hemorrágico , pancreatitis, quemaduras, etc., los cuales liberan citosinas, de modo que se genera  un desequilibrio proinflamatorio-antiinflmatorio, disminución de la disponibilidad de oxigeno (DO2) y aumento del consumo de oxigeno (VO2) a nivel tisular, con la consecuente isquemia , lo que produce disfunción y apoptosis celular o, en caso de recuperación el aporte de oxigeno (o2), la  posible presentación de daño por reperfusion. 

Disfunciones orgánicas letales

Disfunción hematológica: un paciente al sufrir el trauma en las diferentes áreas del cuerpo inicia sangrando, que puede ser externo o interno; el organismo trata de contrarrestarlo activando  el sistema plasmático y celular de la coagulación , que podría decirse que es una fase de hipercuagulacion, lo cual se acompaña de fibrinólisis secundaria; esto consume factores , además de diluirlos si se utiliza demasiados cristaloides, y si se utilizan demasiados factores sanguíneos se agregan micro-agregados que, a su vez , producen lesión endotelial, que se agrega al daño tisular provocado por el trauma.

        

Disfunción respiratoria: o IRA se ha reconocido a lo largo de tres decenios como una entidad de alta mortalidad, no obstante los avances logrados en su manejo.  La etiología es multifactorial y en ocasiones algunos de estos factores pasan inadvertidos.  Existe un incremento del agua pulmonar total y una disminución de la capacidad residual funcional, que se manifiesta por hipoxemia progresiva no corregida por los incrementos secuenciales de la Fio2, así como por alteraciones radiológicas características.

El tiempo de inicio debe ser agudo y estar dentro de una semana de haberse conocido el daño o síntomas respiratorios nuevos o que empeoran.

·         Imagen torácica: presencia de opacidad bilateral en consonancia con edema pulmonar en la radiografía de tórax.

·         Origen del edema: los pacientes pueden  calificar como IRA, siempre que tan insuficiencia respiratoria que no está completamente explicada por una insuficiencia cardiaca o la sobrecarga de líquidos. No obstante, si no hay ningún factor de riesgo se deben utilizar a la sobrecarga de líquidos. no obstante, si no hay ningún factor de riesgo se deben utilizar tres estudios :

·         A) bioimpedancia

·         B) determinación de presión coloidosmotica

·         E) ecograma doppler.

Disfunción renal

La disfunción renal (IRA) en el trauma puede suceder rápidamente, dependiendo de la diuresis y de la concentración de creatinina en suero, con una Dcr. Menor de 15mL/min, B2-microglobulinas mayor de 7.4 mg/L, se debe iniciar TRR para evitar mayor daño. La disfunción renal es una de las entidades comunes; se define como un síndrome caracterizado por una disminución del riñón para excretar productos nitro-genados y para mantener la homeostasis del riñón para excretar productos  nitrogenados y para mantener la homeostasis de líquidos y electrolitos.

Disfunción hemodinámica

Es otro de los componentes frecuentes del SDOM, tiene una multiplicidad de causas que se manifiestan con mayores gravedades en los enfermos con cardiopatía previa, con falla respiratoria, sepsis y trauma. Frecuentemente es insidiosa y se manifiesta por un bajo gasto cardiaco con la consecuente hipoperfusión tisular; puede agravarse por el uso de medidas como la ventilación mecánica invasiva con PEEP y las drogas vasoactivas.  las alteraciones cardiovascular en sepsis incluyen una disminución en el tono vascular y un deterioro en la contractilidad miocárdica; se producen en gran medida como resultado de liberación y la acción de mediadores de la cascada de la sepsis.

Insuficiencia hepática y gastrointestinal aguda

Se define como el desarrollo de encefalopatía hepática y Cuagulopatias en un paciente sin historia de hepatopatía,  con presencia de la encefalopatía dentro de las primeras 26 semanas de aparición de ictericia. La aparición temprana de la encefalopatía posterior a la de la ictericia es de mejor pronóstico. las anormalidades de la función hepática ocurren en un alto porcentaje de pacientes con falla orgánica y acompañan hasta a 75%T de pacientes sépticos que presentan además SDRA y LRA al mismo tiempo.

Como consecuencia de las alteraciones moleculares desencadenadas tanto por el SIRS como el SDOM , en algunos lugares endoteliales, la inflamación puede estar inhibida y la homeostasis restaurada; en otros sitios, la destrucción endotelial puede continuar ocasionando la falla orgánica. Cuando ocurre suficiente daño endotelial, las bacterias penetran a la corriente sanguínea, por ejemplo en el tracto gastrointestinal; la migración bacteriana puede favorecer la liberación de medidores adicionales que llegaran a la glándula hepática a través de la vena porta y afectaran el sistema reticuloendotelial. Los pacientes sépticos con SDOM expresan un verdadero autocanibalismo del musculo esquelético, del cual se utilizan en forma exagerada aminoácidos, sobre todo los de cadena ramificada, se consumen en cantidades variables, lo que condicionan alteraciones en sus concentraciones séricas, sobre todo de la leucemia e isoleucina. El SIRS ocasiona un catabolismo muscular y liberación de aminoácidos que sobrecargan la síntesis proteica y la producción de lactato con incremento en la gluconeogenia y uregenia. Los pacientes con SIRS pueden manifestar síntomas de encefalopatía, incluyendo agitación, irritabilidad, somnolencia, confusión, obnubilación, estupor y coma, hasta en 23% de ellos y la presencia de esta asocia con 40% de mortalidad,  lo que sugiere una  patogenia metabólica similar a la encefalopatía hepática común.

Disfunción cerebral

Este concepto es con confuso, ya que se basa en variables clínicas, electrofisiológicas, o más recientemente criterios bioquímicos, cada una de estas definiciones con sus propias limitaciones. Las relaciones entre el estado neurológico, la actividad electrofisiológica, y los niveles de los marcadores bioquímicos rara vez han sido evaluados de manera adecuada. Desde el punto de vista clínico, el término de encefalopatía podría ser sustituido por el de DELIRIUM, ya que se caracteriza por cambios en el comportamiento, la cognición y la conciencia. En general la encefalopatía se considera fenómeno agudo, difuso y reversible; no obstante, la sepsis puede inducir lesiones cerebrales focales y se asocia con trastornos psicológicos y cognitivos.

Terapéutica

• 1.    Prevenir o corregir la hipoperfusión
• 2.    Evitar la sobre hidratación, manteniendo un volumen urinario adecuado
• 3.    Impedir el desequilibrio hidroelectrolítico
• 4.    Evitar el microembolismo por multitransfusion.
• 5.    Administrar agentes inotrópicos temprano en el paciente con síndrome de bajo gasto cardiaco
• 6.    Instalar precozmente una asistencia ventilatoria mecánica adecuada y mantenerla el tiempo que se requiera hasta corregir la falla respiratoria, usando parámetros ventilatorios bajos para protección pulmonar
• 7.    Administrar antiácidos para controlar el PH gástrico
• 8.    Usar antibióticos apropiados cuando se sospeche sepsis y drenar ampliamente los focos sépticos de cualquier localización
• 9.    Proporcionar un soporte nutricional temprano y adecuado en calorías y proteínas según la disfunción orgánica

En general, se considera en primera instancia los agentes que bloquean la estimulación y, en particular, en los enfermos sépticos, el drenaje de focos infecciosas es prioritario.

Recomendaciones para evitar mayores daños: disfunción orgánica múltiple

El trauma en las grandes ciudades y en sitios carreteros alejados de centros con recursos de complica si los equipos de rescate no cuentan con las herramientas necesarias para retirar material que agrave la lesión, lo que consume tiempo vital y facilita la aparición del síndrome de disfunción orgánica múltiple.  Por ello se hacen las siguientes sugerencias:

1.    Capacitación de los profesionales en conocimiento teóricos y de uso de equipo permita rápidamente controlar la via aérea, inmovilización , determinar lesiones cerebrales , hemodinámicas , torácicas, abdominales, extremidades, usando la clínica y apoyándose en el equipo necesario.

• .    Red confiable de comunicación con el hospital especializado con insumos adecuados para el manejo de las diferentes patologías traumáticas.
• El control de vía aérea con ventilación asistida para mantener una saturación arriba de 90% , que indica no solo la ventilación si no el transporte adecuado de oxígeno, la presencia de pulsos periféricos y el llenado capilar evidencian el transporte de oxigeno intracelular y la perfusión tisular.
• Los tiempos de coagulación no deben ser mayores ni menores de 3seg respecto del testigo fibrinógeno mayor de 100mg/dL, cuenta plaquetaria mayor de 75 000/mm3, dimero Dmenor de 400 ni mayor de 1000 ng/mL. El coagulo medido por tromboelastografia no debe tener aspecto de copa de vino.
• La depuración de crearinina endógena en orina de 1 hasta 24hrs, no menor de 30mL/Xmin; Beta 2-microglobulina no mayor de 7.4 mg/mL, las otras pruebas de función renal no tienen valor para descartar insuficiencia renal agua , por las soluciones que se usan durante la reanimación, pero la FeK (fracción de excreción de potasio) sirve para determinar el grado de apoptosis celular cuando es mayor de 120 por cierto.

BIBLIOGRAFIA

Manuel Antonio Díaz de León Ponce Alberto Basilio Olivares Felipe Cruz Vega Jesús Carlos Briones Garduño. (2014-2016). TRAUMA, PROBLEMA DE SALUD EN MEXICO. MEXICO: SISTEMAS INTER.