Diplomado En Aeromedicina
Y Transporte De Cuidados Críticos
Alumno: José Guadalupe
Ramírez Dimas
30 De Abril Del 2019
Guadalajara Jalisco
México
Profesor titular: LE.FP.C
Ricardo Rangel Chávez
Director: Jaime Charfen.
Tema: Resumen:
EMERGENCIAS TOXICOLOGICAS
LOS
SERVICIOS DE URGENCIAS DEBEN ESTAR PREPARADOS PARA RECIBIR PACIENTES CON
CUADROS CLINICOS CONFIRMADOS O CON SOSPECHA DE INTOXICACION, EVENTOS TRAUAMTICOS , INTOXICACIONES POR
DROGA O DE ABUSO Y EVENTOS DELICTIVOS O SUICIDAS ASOCIADOS CON SUSTANCIAS TOXICAS.
Esto obliga a que el personal médico, de
enfermería y en general, el equipo este capacitado y bien entrenado para su
manejo. Todo paciente intoxicado debe
ser tratado como si tuviera una intoxicación que pudiera comprometer su
vida. Muchos de estos pacientes tienen
intenciones suicidas, a su vez cada caso
puede estar relacionado con hechos
traumáticos y/o delictivos y
generar implicación de carácter medico
legal. Esto obliga a la elaboración de
una cuidadosa historia clínica, al estricto cumplimiento de cadena de custodia
de las evidencias y muestras
biológicas y al uso adecuado del
laboratorio de toxicología.
Clasificación clínica de las intoxicaciones:
1. La
cantidad o dosis del toxico.
2. El
lapso transcurrido entre la exposición al toxico y el inicio del tratamiento
3. El
grado de alteración del estado general
4. El
grado de alteración del estado de conciencia
De
acuerdo a estos parámetros se puede considerar lo siguiente:
1.
Intoxicación
aguda:
Se
caracteriza por que las manifestaciones clínicas aparecen generalmente en las
primeras 48hrs después del contacto con el toxico,. La dosis o cantidad del toxico es
generalmente grande pero en algunos como el cianuro, paraquat, aflatoxinas y
fósforos blanco presentan cuadros agudos severos con pequeñas dosis. Las vías de penetración al organismo mas
frecuentes son la oral y la inhalatoria y con menos frecuencia la vía dérmica. Usualmente,
son intoxicaciones de tipo accidental o por intentos de suicidio u homicidio.
Se clasifican en:
a) Intoxicación aguda leve: la
dosis del toxico recibida es relativamente baja; siempre será una dosis
subletal. El tiempo transcurrido desde la absorción del toxico es bajo. No hay
alteración del estado general o es muy
leve. No hay alteraciones del estado de conciencia. se realiza manejo
con medidas generales; se observa
durante mínimo 6 hrs y no amerita hospitalización posterior.
b) Intoxicación aguda moderada: la
dosis del toxico es relativamente alta, pero continua siendo subletal. El
tiempo transcurrido a partir del contacto
con el toxico es suficiente para permitir mayor absorción. se presentan
alteraciones clínicas del estado general de carácter leve o están ausentes. se debe de manejar con
medidas generales y tratamiento específico; amerita dejar al paciente en observación
más de 6 hrs para registrar cambios que hagan necesaria o no su
hospitalización.
c) Intoxicación aguda severa: la
dosis del toxico es generalmente alta: puede ser la dosis letal o varias
veces esta. Generalmente ha
transcurrido suficiente tiempo de
absorción del toxico. hay severo
compromiso del estado general y alteraciones del estad de conciencia, que van
desde la excitación y el delirio, hasta el estupor y el coma, amerita manejo
inmediato general y especifico, hospitalización e incluso en algunos de los
casos intensivo.
2.
Intoxicación
sub-aguda:
Es
aquella cuyas manifestaciones clínicas
se presentan dentro de un periodo de 30 a 120 días. Algunos autores
incluso permiten un margen de 180 días,
pero es difícil precisar en que momento termina este periodo y ser convierte en
crónica.
3.
Intoxicación
crónica:
Las
manifestaciones clínicas aparecen tardíamente, generalmente, después de 3 a 6
meses e incluso después de años. La
dosis o cantidad del toxico es
pequeña pero continuada y con efecto acumulativo.
En un alto porcentaje presentan
secuelas a largo plazo; la frecuencia de
complicaciones es baja. Las vías de
penetración más frecuentes son la inhalatoria
y la dérmica y con menos frecuencia
la oral. Generalmente, son
intoxicaciones derivadas de la exposición a tóxicos ambientales o de tipo ocupacional,
por ejemplo en exposición crónica a metales pesados e hidrocarburos, entre
otros.
Causas de intoxicación general:
Dentro de las primeras causas de
intoxicación se encuentran:
1. Ocupacional: se
presentan cuando accidentalmente o de manera
no controlada, la persona entra
en contacto con un agente toxico ya sea por ingestión, inhalación o contacto dérmico directo durante su
actividad laboral.
2. Accidental: se
presenta como una situación no prevista en la cual hay una exposición no
controlada a un toxico; puede presentarse como un evento doméstico, por consumo
de alcohol adulterado, sobredosis de drogas de abuso etc.
3. Intencional suicida: se
da en los eventos de autoagresión que involucran un agente toxico con el fin de
conseguir la autoeliminación.
4. Intencional homicida: se
presenta en los eventos de agresión a otra persona con un agente toxico con el
fin de segar la vida.
5. Reacción adversa:
ocurre como un evento no deseado, derivado del uso de uno o mas medicamentos y
que puede ser esperable cuando el efecto farmacológico se manifiesta de manera
exagerada o inesperada, cuando se produce una reacción no relacionada con el
efecto farmacológico.
6. Desconocida: se
presenta en las situaciones en las cuales no se logra determinar la sustancia o
agente que llevo a este evento toxico.
7. Delictiva: se presenta cuando
se utiliza una sustancia con potencial toxico para generar un estado de
vulnerabilidad en una persona con el fin de someterla, robarla o abusar de la
misma.
Estabilización clínica del paciente
intoxicado:
El
manejo de un paciente intoxicado siempre se inicia con el sistema ABCD convencional, recordando
que estos pacientes pueden presentar
traumatismos asociados en su cuadro clínico.
A. Vía
aérea
B. Respiración
C. Circulación
D. Alteración
del estado mental
E. Diagnóstico
clínico
F. Antídoto-terapia
G. Descontaminación
H. Potenciar
eliminación
I. Disposición
A. Vía aérea:
posicionar al paciente y permeabilizar la vía a aérea, evaluar su capacidad
para proteger la vía aérea por medio de tos y reflejo nauseoso. Se debe succionar y limpiar la vía aérea de
secreciones o elementos que la obstruyan; esto es importante en el manejo de
inhibidores de colinesterasa. Se
recomienda el uso temprano de naloxona para intoxicaciones por opioides y de
flumazanil por benzodiacepinas con el fin de evitar la intubación. Sin embargo,
se debe tener mucho cuidado con el uso de flumazenil ya que puede
desencadenar convulsiones si no se
utiliza adecuadamente o si el paciente
ha estado expuesto simultáneamente a
otras sustancias como cocaína o anticonvulsivantes.
B. Respiración:
mantener permeable la vía aérea, observar movimientos torácicos, escuchar la
respiración y sentir el flujo de aire. Si el paciente no respira se debe
practicar respiración artificial con el dispositivo bolsa mascarilla. en caso
que el paciente requiera intubación, verifique la adecuada ventilación y
oxigenación. El paciente intoxicado
puede presentar respiraciones lentas y superficiales, las cuales pueden estar
asociadas a depresión del estimulo respiratorio
central o puede presentarse con
polipnea asociada a cianosis que indica insuficiencia respiratoria; además se
debe examinar al paciente en busca de signos de broncoespasmo. En caso de
polipnea también se debe considerar la posibilidad de acidosis metabólica y en
estos casos es necesario realizar gases arteriales.
A
continuación se presentan algunas medidas terapéuticas y el uso de algunos
antídotos que en determinados casos son fundamentales para complementar el
manejo de la vía aérea:
·
Monóxido de carbono, gases inertes y dióxido
de carbono: el uso de oxigeno es de vital importancia en estos casos. se
requiere administrarlo en altas concentraciones y, además, se debe agilizar el
uso de cámara hiperbárica cuando este indicado en caso de CO.
·
Cianuro:
requiere antídoto-terapia inmediatamente por el compromiso hipóxico a nivel
celular.
·
Metahemoglobinizantes: requiere manejo
inmediato con antídoto
·
Accidente ofídico micrurico, crotalico o
lachesico: debido al compromiso respiratorio se necesita suero antiofídico, antimicrurico o
polivalente, según el caso.
·
Hidrocarburos y clorados: como existe riego de
neumonitis química y desarrollo d edema pulmonar, la protección de la vía
aérea para evitar su aspiración es
fundamental y es urgente evaluar la vía respiratoria durante mínimo 6hrs
posterior a la exposición.
·
Paraquat (bipiridilo) : es el único toxico en
el cual esta contraindicado el uso de oxigeno
·
Inhibidores de colinesterasa: la
administración de atropina disminuye las secreciones que pueden obstruir la vía
aérea pero es necesario oxigenar muy bien al paciente antes de administrar el
antídoto.
·
Alergias/ anafilaxia: el edema laríngeo y la
hipotensión comprometen la vida del paciente.
Se administra epinefrina (adrenalina) 0.3-0.5 mg sc o 0.0.5 -0.1 iv bolo cada 5min en niños 0.002 mg/kg, máximo 0.1 mg. También
se puede administrar corticoides y/o difenhidramina a criterio del médico
tratante según la severidad del caso.
·
En
estos casos se requiere monitorizar la saturación de oxigeno y solicitar gases arteriales.
hay que tener en cuenta que la oximetría
en el caso de intoxicación por monóxido de carbono y Metahemoglobinizantes
pueden que no corresponden con la oxigenación tisular.
Circulación: se
verifica si el paciente tiene pulso. En caso de encontrarlo débil o no tenerlo
se debe iniciar monitoreo electrocardiográfico e identificar el ritmo y la
frecuencia cardiaca, así como evaluar si presenta algún tipo de alteración
cardiaca (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad
eléctrica sin pulso o asistolia) que requiera manejo especifico de acuerdo con
los algoritmos establecidos para cada una de estas situaciones (protocolo ACLS)
En
pacientes hipotensos, con alteración de la conciencia y en quienes se necesite
manejo estricto de líquidos se requiere colocar sonda vesical.
Recordemos
que existen tóxicos que comprometen la vida del paciente en cuyo caso se
requiere la administración adecuada del soporte o antídoto especifico. Lo más
comunes son:
·
Calcio antagonista : gluconato de calcio
·
Beta bloqueadores: glucagón
·
Digital: fragmentos Fab
·
Antidepresivos tricíclicos: bicarbonato de sodio
·
Inhibidores de colinesterasa: atropina.
Se debe de recordar que la procainamida está
contraindicada si se sospecha intoxicación por antidepresivos tricíclicos y la
atropina es inefectiva en caso de intoxicaciones por beta-bloqueadores. Algunos
tóxicos como los plaguicidas inhibidores de la acetilcolinesterasa, el cloro y
los compuestos clorados sensibilizan el miocardio a las aminas, por lo que se
deben manejar cuidadosamente.
D.
ALTERCIONES
DEL ESTADO MENTAL:
La
valoración del estado de conciencia en el paciente intoxicado es importante y
puede ofrecer orientación hacia el agente toxico causal. Debe establecerse si
el paciente se encuentra alerta, si
responde a la voz de llamado, al dolor o si se encuentra inconsciente. Siempre
se debe considerar y descartar otras causas orgánicas y en caso de trauma
solicitar TAC cerebral.
Se
recomienda el uso de 25 gr de dextrosa IV (50 ml dextrosa al 50%) en el caso en
que no sea posible descartar hipoglicemia por medio de una glucometria,
teniendo en cuenta siempre la administración conjunta de tiamina 100mg IV o
IM para prevenir el síndrome de
WERNICKE en pacientes con deficiencia de tiamina, dada la alta frecuencia de
alteraciones del estado mental originada por intoxicación por etanol.
La administración de dextrosa no se recomienda
en pacientes con trauma craneoencefálico. El uso de naloxona, como se consideró
antes, está indicado en pacientes con miosis puntiforme, depresión
respiratoria y depresión del sistema
nervioso central.
En el paciente comatoso se debe descartar la
posibilidad de hipotermia , no solamente por sospecha de exposición a
sustancias que la pueden producir sino
también por condiciones ambientales relacionadas con la situación del paciente,
como ropa húmeda o ausente y permanencia
prolongada en ambientes fríos . Se deben utilizar medidas locales como mantas térmicas y en caso de ser necesario LEV tibios, lavado gástrico o enemas con líquidos tibios.
Además
cualquier elevación de la temperatura por encima de 40° C en un paciente con
sospecha de intoxicación es una complicación de pésimo pronóstico. Se debe
tener especial cuidado con el síndrome
excitatorio delirante de la cocaína, el
síndrome neuroléptico maligno, el síndrome
serotoninergico y la hipertermia
maligna.
En estos casos es importante mantener al
paciente muy bien hidratado y administrar benzodiacepinas como relajante
muscular. Además se debe tratar la causa de base que origino estos síndromes.
En caso de convulsión se debe administrar:
·
Diazepam
0.1-0.2 mg/kg IV
·
Midazolam 0.05 -0.1 mg/kg IV o 0.1-0.2 mg/kg IM cuando el acceso
IV se dificulta
·
Fenitoina 15-20 mg/Kg IV infusión lenta en
25-30min.
E.
DIAGNOSTICO
CLINICO:
Para
realizar este proceso se requiere la elaboración de una adecuada historia
clínica, un examen físico detallado y la solicitud de exámenes de laboratorio teniendo ya una primera sospecha clínica o impresión diagnostica que permita
orientar la solicitud tanto de exámenes paraclínicos como de análisis
toxicológicos.
F.
ANTIDOTO-TERAPIA:
De
acuerdo al toxico involucrado en la intoxicación y según su indicación
disponible y disponibilidad se utilizara
el respectivo antídoto para revertir el
cuadro toxico.
G.
DESCONTAMINACION:
En
casos de tóxicos considerados como materiales peligrosos “HAZMAT” ( hazardous
materials) se debe realizar el amneo del lugar donde se presentó el evento
toxico únicamente con personal calificado
protegido, siguiendo los protocolos establecidos para cada caso.
En el servicio de urgencias se realizara
la descontaminación del paciente
de la siguiente manera:
1.
Descontaminación
de superficies:
·
Piel
·
Ojos
·
Inhalación
2.
Descontaminación
gastrointestinal:
·
Emesis
·
Lavado gástrico
·
Carbon activado
·
Catárticos
·
Irrigación intestinal preferible con
polietilenglicol
·
Remoción quirúrgica
H.
Potenciar
la eliminación:
Este
proceso hace referencia a la utilización de métodos para favorecer la salida
del toxico del organismo, dentro de los que se incluyen:
·
Forzar
diuresis
·
Alcalización urinaria
·
Hemoperfusion
·
Hemofiltración
·
Administración de dosis repetidas de carbón
activado.
I.
Disposición
:
Dependiendo
de la severidad del cuadro clínico del paciente intoxicado admitido en urgencias,
puede requerirse observación, valoración por otras especialidades, hemodiálisis,
Hemoperfusion, hospitalización en piso o manejo en unidades de cuidados
intensivos.
Muchos de los casos de intoxicaciones son intención suicida y por
lo tanto estos pacientes requieren siempre valoración por psiquiatría para
determinar el riesgo suicida.
La
gran cantidad de sustancias químicas que existen y el desconocimiento acerca
del tratamiento de las intoxicaciones
ocasionadas por estas, hace necesario que el profesional de la salud y
la población en general cuenten con una
fuente de información y apoyo para el
manejo de este tipo de situaciones.
2.2 enfoque diagnóstico del paciente
intoxicado:
Anamnesis:
1. preguntar
al paciente y/o acompañantes si es posible:
2. ¿Qué
sucedió? ¿Cómo sucedió? ¿Dónde sucedió?
3. ¿fue
robado? ¿fue violentado?
4. ¿qué
medicamentos o sustancias consume habitualmente?
5. ¿a qué
sustancias toxica estuvo expuesto? ¿por cuál vía de administración? ¿en qué
cantidad? , ¿con que intención
estuvo en contacto con esa sustancias? ¿ cuánto tiempo ha transcurrido desde la exposición? ¿qué
tratamiento inmediato se administró?
6. Obtener
muestra del fármaco o toxico
7. Obtener en lo posible el envase o empaque del
toxico o medicamento
8. Indagar
los antecedentes médicos
9. Actividad
laboral del afectado y tiempo de vinculación, uso de elementos de protección, ¿a
qué aseguradora de riesgo profesional se
encuentra afiliado el paciente? Se
diligencio el formato de accidente de trabajo, etc.
EXAMEN
FISICO
Se
recomienda realizar un examen físico completo y minucioso, y se recalca la
importancia del examen neurológico para descartar otras causas orgánicas en
los pacientes con alteración del estado
de conciencia. A continuación repasamos algunos signos clínicos que orientan hacia la etiología toxica y permite una
visión amplia sobre diagnostico toxicológicos diferenciales para un mismo
hallazgo clínico.
Nota de
olor:
·
Almendras amargas: cianuro
·
Aliceo u olor a ajo: órganos fosforados o arsénico.
·
Gasolina o petróleo: hidrocarburos o plaguicidas
disueltos en hidrocarburos
·
Alcohol : etílico, metílico o etilenglicol
·
Olor a tierra húmeda; cocaína o bazuco.
·
Yerba dulce: marihuana.
Sustancias más comunes relacionadas con
hallazgos sobresalientes en el examen físico.
Web-grafia:
MINISTERIO DE LA
PROTECCION SOCIAL . (2008). GUIA PARA EL MANEJO DE EMERGENICAS TOXICOLOGICAS.
23/04/2019, de UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA -
DEPARTAMENTO DE TOXICOLOGÍA - CENTRO DE INFORMACIÓN Y ASESORÍA TOXICOLÓGICA
Sitio web: https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Gu%C3%ADa%20de%20Manejo%20de%20Urgencias%20Toxicol%C3%B3gicaas.pdf
