Diplomado En Aeromedicina Y Transporte
De Cuidados Críticos
Alumno: José Guadalupe Ramírez Dimas
18 De Marzo Del 2019
Guadalajara Jalisco México
Profesor titular: LE.FP.C Ricardo Rangel
Chávez
Director: Jaime Charfen.
Tema: Resumen Monitorización Hemodinámica
Monitorización
hemodinámica
1. Indicaciones
de monitorización hemodinámica
2. Equipo
de monitorización
3. Monitorización
presión arterial sistémica
4. Monitorización
con catéter en arteria pulmonar o swan ganz : PVC/PAD, PAP, PEP o PAPE, GC.
1.
Indicaciones de monitorización hemodinámica
Deben
hacerse en aquellos pacientes que por su condición clínica desarrollan estados
de bajo gasto cardiaco o alteraciones hemodinámicas. La magnitud e intensidad
de la monitorización variara según la patología, sus antecedentes patológicos y
factores de riesgo.
2.
Equipo de monitorización hemodinámica
El
equipo integra básicamente tres elementos que son catéter, el transductor y el
monitor.
·
El
catéter tiene como misión el trasmitir
presiones intravasculares y sus cambios, de una forma precisa y fiable desde el interior del vaso
exterior.
·
Los transductores son instrumentos que
transforman una selak mecánico (la presión ejercida sobre una membrana o
diagrama por la columna, que se trasmite
por un cable hasta el monitor.
·
El monitor amplia esta señal eléctrica que
sale del transductor, pudiéndose visualizar en la pantalla las morfologías de
las distintas ondas de presiones que estamos midiendo (presión arterial,
presión venosa central…) así como los valores numéricos de presión.
Para
mantener permeable la vía que hemos canalizado, solo es necesario un sistema de
suero presurizado y heparinizado , con un dispositivo que asegure un flujo
continuo y de lavado rápido e intermitente:
·
Se
utilizara suero salino isotónico heparinizado. A este suero le conectaremos un
sistema de micro gotero sin entrada de aire. A continuación colocaremos un
dispositivo de lavado continuo que lleva
un capilar, gracias al cual se consigue una velocidad de perfusión
constante y solo la suficiente para
mantener la vía permeable (3 ml/h). este
dispositivo también dispone de una válvula de lavado rápido.
·
El
sistema de suero debe de estar presurizado. esto lo conseguiremos utilizando
suero salino en envase flexible al cual
colocamos un manguito de presión que inflamos hasta aprox. 300 mmHg. esta
presurizado nos asegura un flujo continuo y anterogado, es decir, el flujo de
sangre nunca entrara en el catéter ni en el sistema.
·
El
siguiente paso será conectar este sistema
al transductor
·
Una vez insertado todos los elementos que
integran el sistema y antes de conectarlo al paciente , se llevan a cabo los
siguientes pasos:
a) Hacer
un purgado exhaustivo de todo el equipo de forma que no encontremos ninguna
burbuja (esto provocaría distorsiones en
la medida de la presión). Se debe purgar el sistema por gravedad y utilizando el sistema de lavado.
b) Presurización del equipo mediante un maguito o
bolsa de presurización alrededor de la bolsa de suero.
c) El
tercer paso es la determinación del “0”. este es un paso importante ya que el transductor mide presiones,
a partir de una presión de referencia, y esta presión de referencia es la
presión atmosférica. lo que hacemos al ajustar el 0 es indicar al transductor
que asignamos un valor de “0” al valor que se detecta cuando abrimos el sistema
a la atmosfera (es decir, cuando ponemos el transductor en contacto con la atmosfera), a la altura del 4° espacio intercostal en la línea media
axilar, para presiones que mida a partir
de entonces las referencias a dicho valor.
d) Una vez que tenemos montado correctamente el
equipo ya estamos preparado para conectar el catéter.
Cuidados del equipo
de monitorización:
·
Evitar riesgo de infecciones derivadas de la
manipulación del sistema, así como mantener en todo momento la integridad del sistema, con el fin de
obtener datos precisos y fiables.
·
Utilización de técnica estéril en la
preparación del equipo. asepsia en el manejo de llaves de tres vías.
·
Inspeccionar el equipo en busca de burbujas
·
Realizar ajuste a “0” aproximadamente cada 8hrs y siempre que el
paciente se movilice o se extraiga muestras sanguíneas de la vía.
·
Vigilar la presión de la bolsa de
presurización.
3.
Monitorización presión arterial sistémica
La
presión arterial sistémica en la mayoría de los casos se puede medir utilizando
un esfigmomanómetro, pero en el paciente inestable y con tratamientos
vasoactivos está indicado canalizar una vía
arterial y medir la presión arterial de forma directa ya que esta forma directa
ya que esta forma se obtiene datos forma continua y más precisa que con la
medición indirecta.
Otra
razón es que canalizando una arteria contamos con una via para la extracción de
sangre arterial para recogida de muestras para analíticas sin la necesidad de
provocar dolor o incomodidad al paciente.
Se canaliza preferiblemente la arteria radial,
ya que es de fácil acceso y además tiene circulación colateral a través del
arco palmar con la arteria cubital. Previo a la inserción del catéter
realizaremos el test de Allen.
Una
vez canalizado la arteria conectamos el catéter a un equipo de monitorización
previamente montado y calibrado.
La
monitorización arterial es un
procedimiento frecuente en cuidados intensivos. El personal de enfermería
normalmente es el responsable de la preparación de los equipo para la inserción
arterial, de calibrar los equipos para que den lecturas exactas e incluso de
canalizar la arteria seleccionada (siempre que se tenga los conocimientos y
habilidades requeridas).
Una vez colocado el catéter el personal es
responsable de la seguridad y comodidad del paciente, así como el mantenimiento
de este sistema.
Se
debe de inspeccionar bien el punto de inserción para descartar que allá futuros
datos de infección (enrojecimiento, edema, calor, supuración).
4.
Monitorización de PVC, PAP , PEP y GC
Se
realiza mediante un catéter de arteria pulmonar, más conocido como swan-ganz.
Este catéter dispone de un balón en su extremo distal, que una vez inflado
permite ser dirigido por el flujo sanguíneo. A través de las cavidades
cardiacas derechas hasta la arteria pulmonar. Su paso por las distintas
cavidades se reconoce por la morfología típica de las curvas de presión en cada
una de ellas.
Descripción del
catéter
Es
un catéter radiopaco de 110 cm de longitud que consta de:
·
Una
luz proximal (color azul) que tiene su
salida a 30 cm del extremo del catéter.
Tras colocarse el swan-ganz, la salida de la luz proximal debe quedar ubicada
en aurícula derecha. Por ella captamos la presión de esta cavidad y, además, es
por ella por donde introducimos el suero frio para medir el gasto cardiaco.
Puede
usarse para administrar medicación, si bien no es aconsejable para evitar su
manipulación.
·
Una luz distal (color amarillo) que vierte en el extremo del catéter. Su
ubicación correcta, una vez colocado el catéter, es en una gran ramificación de
la arteria pulmonar. Por ella recibimos la presión arterial pulmonar.
No debe de usarse
para la administración de medicación, y la extracción de sangre a su través
solo debe realizarse por indicación específica.
·
Luz para inflado del balón. En su extremo
externo presenta una válvula que tiene una
jeringa de 1.5 cm incorporada. a unos 2 cm del final del catéter se
encuentra el balón el cual, al hincharse, posibilita el enclavamiento y, con
ello, la medición de la presión de enclavamiento pulmonar (PEP) o presión
arterial pulmonar enclavada (PAPE).
Se
introducirá por su través únicamente aire, nunca líquidos.
·
Cable del termistor. A 4 cm, del final del
catéter, hay un sensor de temperatura (termistor). en su externo presenta una
conexión que le permite adaptarse a un monitor para el registro de temperatura
y para el cálculo de gasto cardiaco.
Colocación
del catéter
Su
colocación se realiza con técnica estéril. Una vez preparado el campo estéril,
y montado los dos equipos de monitorización necesario (una para la luz distal y otro para la luz
proximal del catéter, para medir las
presiones correspondientes) se introduce el catéter por vía yugular o
subclavia. Una vez en la vena cava se
infla el balón y se va introduciendo el catéter hasta que el balón encaje en un
capilar de la arteria pulmonar.
En
la mayoría de los hospitales el personal de enfermería es el responsable de
preparar al paciente, el equipo y todos los accesorios. Antes de colocarse un
catéter de arteria pulmonar debe verificarse la integridad del balón, se deben
calibrar los equipos de presión y deben conectarse los cables al monitor.
Durante
la inserción del catéter el personal de enfermería es responsable de la vigilancia,
seguridad y comodidad del paciente.
Medición
de presiones
A
través de la vía proximal medimos la
presión en aurícula derecha, y a través de distal medimos la presión en arteria
pulmonar; por esta misma vía podemos medir la presión en arteria pulmonar
inflando el balón distal del catéter.
La
capsula tiene que estar siempre a la altura de la línea media axilar, y debe
calibrarse al comenzar cada turno de trabajo y cada vez que se sospeche unos
valores o curvas poco fiables.
Presión venosa central (PVC) presión aurícula derecha (PAD)
La
presión en la AD es similar a la PVC. Se obtiene por el orificio proximal
del catéter de arteria pulmonar o catéter
SWAN-GANZ.
La
presión venosa central y la presión de aurícula derecha expresan el retorno de
sangre al lado derecho del corazón.
Valores normales: 2-8 mmHg
aprox.
La
importancia de esta presión está en que determinan la precarga , ventricular
derecha.
Procesos
que conducen a una elevada PAD
·
La sobrecarga de líquidos
·
En la insuficiencia del corazón derecho. El
ventrículo derecho que falla simplemente no puede vaciarse bien. Por lo tanto
cuando se eyecta menos sangre del VD y se ve reflejado por un aumento de la
presión en la AD.
·
Hipertensión pulmonar ( por enfermedad
pulmonar crónica)
·
La insuficiencia crónica y grave del corazón izquierdo
puede conducir a la elevación de la PAD.
Procesos
que conducen a una baja PAD.
·
Hipovolemia
·
Mal retorno venoso al corazón por otras
causas
En
pacientes en los que se sospecha una pérdida de volumen la monitorización de la
PVC es una guía útil para reposición de volumen. La PVC por si sola no es un
indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con la función ventricular
izquierda.
La PVC
por lo tanto no refleja el estado de volumen circulante, más bien indica la
relación entre volumen que ingresa al corazón y la efectividad con que este lo eyecta.
Aunque la medición aislada puede no
tener ningún valor, las mediciones seriadas en pacientes con buena función
ventricular izquierda pueden guiar la reposición de volumen.
Presión arterial
pulmonar (PAP)
La
PAP se obtiene por el orificio distal del catéter en arteria pulmonar o
catéter SWAN GANZ.
Valores normales: durante la sístole ventricular:
20-30 mmHg, durante diástole ventricular: 8-15 mmHg.
En
condiciones normales se puede considerar que la PAP refleja presiones tanto del
corazón derecho (ya que recibe el bombeo de sangre del corazón derecho) como
del izquierdo. Esto es posible porque no hay ninguna válvula que impida la
transmisión de la presión de la aurícula izquierda a la arteria pulmonar , por
lo que la presión durante la diástole en la arteria pulmonar , puede utilizarse
para valorar la precarga del ventrículo izquierdo.
Presión arterial
pulmonar elevada
·
Cualquier proceso que eleve la presión
sistólica del VD: sobrecarga líquidos, insuficiencia del VD, hipertensión
pulmonar
·
Procesos que afectan al corazón izquierdo:
infarto de miocardio, estenosis mitral.
Presión arterial
pulmonar baja:
·
Hipovolemia
PEP o PAPE
Para
obtener la presión de enclavamiento pulmonar (PEP) o presión arterial pulmonar
enclavada (PAPE), se infla lentamente el balón del catéter de arteria pulmonar,
hasta obstruir el paso de sangre. El balón inflado detiene el flujo de sangre
hacia delante.
La
punta del catéter percibe la presión que hay delante del balón. Puesto que no
hay ninguna válvula en la circulación pulmonar, el catéter puede percibir la
presión de la AI. Es más, la válvula mitral permanece abierta durante la diástole,
esto permite a la aurícula y al ventrículo funcionar como una sola cámara. De
esta forma la PEP refleja la presión ventricular izquierda al final de la diástole,
o lo que es lo mismo, la precarga ventricular izquierda.
Valores normales: 4-12 mmHg.
PEP o PAPE elevada
·
Sobrecarga de liquido
·
Aumento de la precarga por vaciamiento
inadecuado del ventrículo izquierdo
·
Estenosis válvula mitral
·
Alta presión sanguínea sistémica ( aumento
postcarga)
PEP o PAPE baja:
·
Una
PEP baja está íntimamente relacionada con un volumen sanguíneo circulante
inadecuado
Gasto cardiaco
El
gasto cardiaco es la cantidad de sangre expulsada desde el corazón a la circulación sistémica en un minuto. Es el
producto de la frecuencia cardiaca por el volumen sistólico.
Es
un parámetro genérico y la decisión de
medir el GC es dada por la sospecha de un déficit en la oxigenación tisular por
alteraciones de la función cardiaca.
Se
mide a partir del principio de termodilucion.
Medición gasto
cardiaco
La
medición del gasto cardiaco con el catéter de SWAN-GANZ se fundamenta en el
método de la termodilucion. el método de la termodilucion emplea la teoría del
cambio de temperatura.
Se
conecta el extremo del cable del termistor del catéter al monitor mediante un
cable. Este termistor está en contacto con la sangre a nivel de la arteria
pulmonar, por lo tanto es capaz de detectar cualquier cambio de temperatura que
se produzca a este nivel.
Para determinar el GC por termodilucion se
inyecta un bolo de líquido de 10ml aproximadamente (suero a temperatura
inferior a la sangre) a través de la luz proximal del catéter, es decir, la que
coincide con la aurícula derecha. Esta
inyección debe ser suave, pero la vez
rápida (no más de 4 seg.) y continua. Este bolo se mezcla con la sangre y es
bombeado a través del ventrículo derecho a la arteria pulmonar. El bolo de líquido
hace caer transitoriamente la temperatura de la sangre. Esta cambio de temperatura , así como la duración en el tiempo ,, es percibida por el sensor de
la temperatura y a su vez por el monitor de gasto cardiaco , y es representada
como una curva de tiempo /temperatura.
Cuando
la curva es pequeña, indica que el GC es elevado, ya que significa un rápido
retorno de la sangre a su temperatura normal. Una curva amplia indica un
retorno lento de la sangre a su tu temperatura normal y por lo tanto un GC
bajo.
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