Diplomado En Aeromedicina Y Transporte
De Cuidados Críticos
Alumno: José Guadalupe Ramírez Dimas
28 De Marzo Del 2019
Guadalajara Jalisco México
Profesor titular: LE.FP.C Ricardo Rangel
Chávez
Director: Jaime Charfen.
Tuberculosis gastrointestinal
Es una enfermedad
que se pensó que estaba bajo control. En los últimos años hubo un aumento en la
frecuencia de esta enfermedad en parte asociada a la epidemia del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La principal afección de esta enfermedad es a nivel pulmonar, sin embargo,
también afecta a los otros órganos entre los que está el intestino.,
La tuberculosis intestinal tiene síntomas muy vagos y
debe ser considerada entre los diagnósticos
diferenciales de dolor abdominal crónico.
La tuberculosis es una enfermedad que disminuyo mucho en
frecuencia en el siglo XX debido principalmente a las mejores condiciones
ambientales, al desarrollo de la
vacuna contra la misma y el
surgimiento de la terapia antimicrobiana
combinada. Sin embargo finales del siglo
hubo un aumento en la incidencia de
tuberculosis aun en países
desarrollados. Se asociada al síndrome
de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En estos pacientes la infección por
mycobacterium tuberculosis tiende a ser
diseminada y algunos autores mencionan que de 30 a 60 % de los pacientes con
SIDA presentan alguna forma de tuberculosis en algún momento de su
evolución.
Además de la pulmonar, la afectación por orden de
frecuencia de la tuberculosis es linfática, genitourinaria, ósea y articular, militar,
meníngea y abdominal.
La frecuencia con que un paciente con tuberculosis
pulmonar tiene afectación intestinal
varia, se ha llegado mencionar de 10 a 15 % en los pacientes que no están
infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) hasta 70% en
pacientes que si están infectados por el virus.
El mecanismo de infección puede ser por ingestión de
leche contaminada con el microorganismo, ingesta de esputo de material
infectado por lesiones tuberculosas abiertas, hematógena y extensión directa de
órganos vecinos. La deficiencia de las defensas del huésped como en la desnutrición,
pérdida de peso alcoholismo diabetes, insuficiencia renal crónica, inmunosupresión,
SIDA, etc. Aumenta el riesgo de la enfermedad.
Una vez que el microorganismo invade al intestino, la
inflamación más activa sucede en la submucosa y en la serosa, resultando en un
engrosamiento por edema, infiltración celular, hiperplasia linfática, formación
de tubérculos y finalmente fibrosis.
La zona más afectada, por mucho, es la región ileocecal,
que se encuentra involucrada en 75 a 90 % de los pacientes. La razón de esta
localización es por la mayor estasis en el área, el alto grado de absorción
asociado a la digestión y la abundancia de tejido linfoide. Los sitios más frecuentes de
afectación posterior a la ileocecal son el colon y el yeyuno. La
tuberculosis esofágica es muy rara y generalmente está asociada a una extensión adyacente de la enfermedad, la gástrica, la
cual observamos en uno de nuestros pacientes, también es muy rara y
habitualmente está asociada a síntomas
acido-pépticos, la duodenal es muy rara también.
Los síntomas más
frecuentes son inespecíficos y vagos, por lo que el diagnóstico es generalmente difícil y es un reto para el
cirujano. Tienen una duración promedio de dos meses, y más de 50 a 70% de los
pacientes tienen historia de más de seis meses de evolución,. El síntomas más común es dolor abdominal,
localizado habitualmente en la fosa iliaca derecha, esto se presenta en
aproximadamente 90% de los pacientes.
Otros síntomas más frecuentes son perdida
son pérdida de peso en 75%, anorexia
62% , sudoración nocturna 54% , distención abdominal , fiebre y diarrea.
Los exámenes de
laboratorio demuestran anemia en más de la mitad de los pacientes, otro
hallazgo frecuente es el aumento de la velocidad
de sedimentación globular en 90% de los casos. Los pacientes a quienes se les
encuentras ascitis mostraran que esta es de color blanquecino, con más de mil
células en el examen citológico, generalmente
linfocitos, con un contenido de proteínas mayor de 3g/dL, glucosa menor
a la sérica de y niveles de adenosina desaminasa mayores de 33 U por litro. El
hallazgo más importante en el ultrasonido en caso de tuberculosis intestinal es
ascitis en un poco más de la mitad de los pacientes, otros datos más son
engrosamiento mesentérico mayor de 15 mm y linfadenopatia. La tomografía computada
demuestra alteraciones en 60 a 90% de los pacientes. El hallazgo más común es
el engrosamiento de la pared en el área ileocecal, el cual es generalmente
concéntrico aunque puede ser excéntrico y afectar la cara medial de la pared
cecal.
La colonoscopia probablemente
es el mejor método diagnostico teniendo como hallazgo segmentos de 4-8 cm de mucosa
ulcerada y nodular, así como áreas de estenosis y pseudopolipos. Tiene la
ventaja de poder realizar biopsias que pueden ayudar a establecer completamente
el diagnostico. La prueba de ampliación de ácidos nucleicos (PCR) es útil para
el diagnóstico de tuberculosis, sobre todo en pacientes inmunosuprimidos, como
los reportados en este trabajo, porque
la posibilidad de que sufran una infección por otras mycobacterias
existe y esta tiene un cuadro clínico muy similar y las características patológicas
son también similares.
La cirugía está
indicada en los pacientes con oclusión intestinal, perforación libre o confinada,
fistula y hemorragia. La oclusión intestinal es la complicación quirúrgica más común,
la presentan entre 20 a60 %. Es causada por engrosamiento secundario a
adherencias. Las perforaciones generalmente son ileales, usualmente en el
borde anti mesentérico,
URGENCIAS DEL APARATO URINARIO
Las patologías del
aparato urinario es un motivo de consulta frecuentemente en el área de urgencias,
Hematuria
1. Valorar estabilidad hemodinámica: en
el caso de que el paciente este inestable, lo primero que debemos hacer es
estabilizarlo, al tiempo que se avisa al urólogo de guardia para establecer el
tratamiento etiológico.
2. Historia clínica: debemos
confirmar que se trata de una hematuria verdadera, ya que la presencia de otras
sustancias puede confundirse con sangre; mioglobinuria, hemoglobinuria,
fenotiazidas , rifampicina o la
remolacha entre otras. La presencia de
datos clínicos sugerente de crisis
renourtetral o de infección urinaria hace que el tratamiento sea de indicado en
estas entidades clínicas. Así mismo, el antecedente de un traumatismo hace necesaria la valoración específica. Se debe de realizar siempre en la exploración
física debemos prestar atención a la presencia de un globo vesical, a que una
hematuria con coágulos puede provocarla.
3. Manejo inicial: en
pacientes con hematuria sin retención urinaria ni otra patología
acompañante debemos obtener un
hemograma, una bioquímica que incluya
creatinina y un estudio de coagulación. el paciente comenzara a tomar
agua a un ritmo aproximado de 200 mL cada 10min, siempre que no haya
contraindicaciones para ello.
4. Criterios de alta o derivación a
urología: en el caso de que la hematuria no aclare en plazo
aproximado de 1 hora o se objetive anemizacion o de deterioro de función renal
se enviara a urología para valoración.
También si se objetivan alteraciones de la coagulación se procederá a su
corrección,
Crisis
renoureteral
Valoración inicial : el diagnóstico
de la crisis renoureteral (CRU) se basa en una buena historia clínica, que
incluya una correcta anamnesis y una cuidadosa exploración física (especial atención a la palpación abdominal ). Un correcto diagnóstico
diferencial con otras patologías abdominales, osteomusculares, ginecológicas y
vasculares es fundamental. Radiográfica simple
de abdomen no es imprescindible pero si recomendable, ya que nos informa
de las características dela litiasis (litiasis radiopacas) y puede ayudar en el
diagnóstico diferencial.
2. descartar CRU complicado:
dos signos nos deben hacer sospechar la presencia de una CRU complicado; la
fiebre y la oligoanuria (atención a los
pacientes monorrenos). En estos casos
debemos obtener una analítica (hemograma, bioquímica elemental y coagulación),
hemo y uro cultivos (pacientes con fiebre), solicitar una ecografía renal (valora
dilatación de la vía urinaria) y avisar
al urólogo de guardia.
3.
tratamiento inicial: podemos utilizar diclofenaco 75mg IM o metamizol 2 G IV en ausencia de contraindicaciones (por ejemplo alérgicos). La metoclopramida estaría indicada en caso de
vómitos. la respuesta a la analgesia inicial será valorada en 30min.
Si la clínica persiste, podemos administrar dexketoprofeno
50mg IV o tramadol 100mg IV. En el caso de que tampoco sean efectivos, se
administrara tramadol 100mg IV (si se ha administrado dexketoprofeno) o
meperidina 50 mg SC. Así mismo, se solicitara hemograma, bioquímica y
coagulación y se avisara al urólogo de
guardia para valoración.
5. Tratamiento al alta: en
el caso de que el paciente responda al tratamiento analgésico , se podrá
remitir a domicilio con las siguientes recomendaciones :
·
Calor local
·
Tratamiento antinflamatorio: podemos utilizar
diclofenaco 50mg cada 8 horas, aunque
son útiles también otros antinflamatorios
(habría que valorar la administración de un protector gástrico.
·
Paracetamol 1G o metamizol
575 mg: pueden añadirse al tratamiento a cada 8 Hrs (alternando cada 4
horas con el antiinflmaotiro).
·
Opioides: el tramadol puede ser utilizado
como medicación de rescate, en el caso de que no se controle el dolor con el antinflamatorio.
También es una alternativa a este en el caso de pacientes con alergias o
contraindicaciones para su utilización. en estos casos, podemos utilizarlo solo
o combinación con paracetamol.
·
Metoclopramida: a demanda o pautada si el
paciente presenta nauseas o vómitos.
·
Cita preferente en la consulta de urología de
aérea.
Pielonefritis aguda
1. Valoración inicial: el
diagnostico se realiza por la clínica y la exploración física, debiendo valorar
en primer lugar la presencia de datos de inestabilidad hemodinámica (en
relación con una sepsis urinaria). En este caso, se debe estabilizar al
paciente al tiempo que se avisa al urólogo.
Dentro de las pruebas complementarias a
solicitar se incluyen la radiografía de abdomen analítica (hemograma,
bioquímica y coagulación). Así como hemo
y urocultivos.
El
tratamiento de inicio recomendado es la administración de ceftriazona 2 g IV.
2. Descartar piolonefritis complicada: debemos
sospechar complicación cuando la historia clínica sugiera que se trata de un cólico
complicado, encontremos imágenes sugerentes de litiasis en RX de abdomen, inmunosuprimidos,
varones y antecedentes de patología del tracto urinario superior (litiasis, cirugías, malformaciones, etc). En estos casos se solicitara a una
ecografía y se avisara a urología para valoración.
3.
Valorar
severidad: en el caso de que la paciente presente una
buena situación clínica, podemos realizar un tratamiento antibiótico
ambulatorio con ceftibuteno o cefixina a una dosis de 400 mg cada 24 hrs
durante 10-14 días. En el caso de
alergias podremos utilizar quinolinas.
Si el paciente presenta mala
situación clínica o importante repercusión analítica, pasara al área de
observación instaurándose tratamiento con ceftriaxona a una dosis de 2 g IV
cada 24 horas. Si la se procede una mejoría en un plazo de 8 a 12 horas al alta
con la pauta oral indicada anteriormente. En caso contrario, se avisara a
urología para valoración.
Abdomen agudo en el niño
El abdomen agudo (AA) en la infancia es difícil de
definir al ser un cuadro sindromico de origen múltiple y de clínica muy
variada. Con carácter general, podemos decir que el síndrome toma principal del
AA es el dolor abdominal agudo (DAA), siendo además este uno de los motivos que
con más frecuencia origina consultas en un servicio de urgencias pediátricas.
El DAA precisa un diagnostico precoz
para decidir el tratamiento más adecuado, sobre todo si este debiera ser quirúrgico,
en razón de los tres grupos etiopatopgenicos de urgencia abdominales: obstructivos,
inflamatorias o hemorrágicas.,
Generalidades:
El tipo de DAA puede ser en función del origen y de las
vías nerviosas de trasmisión:
1. Visceral. El
origen de este dolor lo encontramos en los receptores situados en las vísceras
huecas o solidad abdominales o en el peritoneo
visceral. es un dolor de
trasmisión lenta, se percibe con poca precisión, está mal localizado y es
difuso. Los estímulos que provocan pueden ser: mecánicos (distensión, estiramiento, tracción o contracción)
, espasmos viscerales o isquemia.
La sensación que trasmite este dolor es
de quemazón o incomodidad, no se encuentra una postura antialgia, la intensidad
es variable y con frecuencia se asocia a manifestaciones vágales como: ansiedad,
sudoración, nauseas, vómitos, taquicardia, hipotonía o palidez.
2. Somático o peritoneal.
Tiene su origen en los receptores del peritoneo parietal, piel y músculos. este
dolor de trasmisión rápida. Este dolor se percibe bien localizado, punzante,
muy intenso y que provoca una quietud absoluta, originando una clara posición antialgia,
la cual se intenta mantener de una forma permanente evitando cualquier maniobra
o movimiento que lo exacerbe.
3. Referido. Es
el que se origina en regiones alejadas de donde se manifiesta, siendo por lo
tanto un dolor de proyección cerebral. Su origen puede ser tanto visceral como somático.
Cualquiera de los tipos de dolor
descritos pueden modificarse según la capacidad del niño para tolerarlo,
existiendo factores psicógenos y ambientales que lo incrementan o
disminuyen.
La
localización del DAA será:
-
En epigastrio: si el dolor se origina en el hígado,
el páncreas, las vías biliares, el estómago o la porción alta del intestino.
-
En la región peri umbilical: si el dolor se
origina en la porción distal del intestino delgado, el ciego o el colon
proximal.
-
En la región supra púbica: si el dolor se origina
en la parte distal del intestino grueso, las vías urinarias o los órganos
pélvicos.
-
Generalizado: en los casos referidos desde
otros órganos no abdominales.
-
En la región sacra: si se origina en el recto,
cuando más asimétrica y más distal al ombligo sea la localización más riesgo
hay de organicidad y de que se trate de un abdomen quirúrgico.
Etiología
En el AA se pueden reconocer múltiples causas, cuya importancia,
por frecuencia y severidad son muy desiguales.
A lo anterior hay que añadir que la edad, va a ser además,
un factor determinante para diferenciar patologías.
1.
Recién
nacidos.
A esta edad las causas más comunes
van a estar en relación con malformaciones del aparato digestivo o con
problemas extra digestivos. Mas raramente la causa será de carácter médico.
1.1 origen digestivo
-
mal rotación y vólvulo intestinal
-
atresia o bandas duodenales
-
atresia yeyuno-ileal
-
íleo o tapón meconial
-
enfermedad de hirschprung. Colon izquierdo
hipoplastico
-
obstrucción funcional. adinamia congénita
-
ectopia-atresia anal. Duplicaciones
intestinales
1.2 origen extra digestivo
-
onfalocele
-
extrafia vesical
-
hernia diafragmática
En
los siguientes grupos de edad las frecuencias de aparición las podemos dividir
en: comunes, poco frecuentes e infrecuentes.
2.
Lactantes
menores de 2 años
2.1 comunes
-
cólicos del lactante (menor 3 meses)
-
gastroenteritis aguda
-
síndrome virales
2.2 poca frecuentes
-
traumatismo ( descartar siempre maltrato)
-
invaginación
-
anomalías intestinales
-
hernias inguinales
-
anemia de células falciformes
2.3 infrecuentes
-
apendicitis. vólvulo
-
alergia o intolerancia a la leche de vaca
-
tumores
-
intoxicaciones
-
deficiencia de disacaridasas
3.
edad
preescolar ( entre 2 y 5 años)
-
gastroenteritis aguda
-
infección urinaria
-
traumatismo
-
apendicitis
-
neumonía y asma
-
anemia y células falciformes
-
infecciones virales
-
estreñimiento
3.2 poco frecuentes
-
divertículo de Meckel
-
purpura de schonlein-henoch
-
fibrosis quística
-
invaginación
-
síndrome nefrótico
3.3 infrecuentes
-
hernia
incacerada
-
Neoplasias
-
Síndrome hemolítico-urémico
-
Fiebre reumática
-
Hepatitis
-
Enfermedades inflamatorias intestinal
-
Quiste de colédoco.
-
Anemia hemolítica
-
Diabetes mellitus
-
Porfiria
4.
Escolares
mayores de 5 años y adolecentes
4.1 comunes
- gastroenteritis aguda
- traumatismo
- apendicitis
- infección urinaria
- enfermedad inflamatoria pélvica
-anemia de células falciformes
-estreñimiento
-infecciones víricas
4.2 poco frecuentes
- neumonía. Asma. Fibrosis quística
- enfermedad inflamatoria intestinal
-ulcera péptica
- colecistitis. Pancreatitis
- diabetes mellitus
- embarazo. Quistes ovárico
- enfermedades del colágeno
- dolor intermestrual
4.3 infrecuentes
- fiebre reumática
- cálculos renales
- tumores
- torsión testicular
- torsión ovárica
Exploración
física general
Es importante valorar el estado general y de hidratación,
la tensión arterial, la fiebre, las frecuencias cardiaca y respiratoria y la perfusión
periférica. Se descartaran focos infecciosos: ORL, meningitis, neumonía, infección
urinaria.
Exploración
abdominal
-
Inspección: cicatrices de cirugía previa, distensión,
hematomas, exantema, petequias, purpura
o inflamación externa. Masas a nivel inguinal o escrotal. observar los movimientos
de la pared abdominal y sus limitaciones
de la pared abdominal y sus limitaciones en relación dolor.
-
Auscultación : ruidos abdominales
-
Percusión: timpanismo, matidez, organomegalia
-
Palpación: deberá ser suave, observar expresión
del niño, buscar rigidez y masas. localizar zona de máximo dolor. Explorar blumberg
y punto de mac burney palpar región inguinal y testículos.
-
Tacto rectal. Palpar fondo de saco de Douglas
-
Pruebas complementarias. Siempre hay que
orientar en función del diagnóstico de sospecha:
hematimetría, electrolitis, urea, creatinina, PCR, transaminadas, amilasa, análisis de orina.
Tratamiento
Estará en función de la causa de dolor abdominal.
Terapias no especificas no deben usarse si el diagnostico no está aclarado, en
cuyo caso el paciente debe ser ingresado para observar su evolución y actuar en
consecuencia. Es habitual en la práctica
ver como estos pacientes con DAAA deben esperar largo tiempo sin alivio
mientras se establece un plan terapéutico. La evidencia encontrada inclina la
balanza hacia proporcionar analgesia desde el inicio del proceso diagnóstico.
El paciente
trasplantado renal en urgencias
Debido a que la población portadora de un trasplante
renal crece, y su esperanza de vida es mayor, la atención de dichos pacientes
en urgencias hospitalarias aumenta por la comorbilidad asociada. La variedad de
las afecciones que llevan a estos pacientes a solicitar asistencia en urgencias
es alta.
Como datos clínicos se deben de incluir en a valoración:
edad, sexo, etiología de ERC, tiempo en terapia renal sustitutiva (TRS) y trasplante, tipo de diálisis, número
de trasplantes, tratamiento inmunosupresor, enfermedad cardiovascular (EVC) clínica,
diabetes mellitus, VHC, neoplasia, exitus y entrada en TRS en el año de
estudio. Así mismo se deben de tomar en cuenta
los moticos de consulta más frecuentes, se agruparon en: infeccioso,
osteomuscular, digestivo, EVC, urológico, oftalmológico y accidental.
Como dato, caso la mayoría de veces, los motivos de
consultas más frecuentes fueron: infeccioso, osteomuscular, digestivo, EVC, urológico,
oftalmológico y accidental. Dentro de la
causa infecciosa, la localización más frecuente fue urinaria, seguida de vías
respiratorias altas, pulmonares, digestivas y dermatológicas.
El 51% de los
pacientes en el primer año de trasplante general alrededor de 28 consultas cuya
distribución fue distinta , infecciosa
32.14 14% , urológica 21.42% y ECV 14.28%.
Este tipo de población de patológicos, en la población trasplantada
renal existe un alto porcentaje de frecuentación
a urgencias hospitalarias, en proporción similar e incluso algo inferior a la población general. Los factores asociados a la asistencia fueron
ECV, función renal. El conocimiento de los motivos más frecuentes de asistencia a urgencias y la protocolización
de la atención en un área geográfica determinada,
podrían permitir una mejora en la coordinación entre las unidades de urgencias
y de nefrología.
Web-grafia
DR. JOSE LUIS MARTINEZ ORDAZ,* DR ROBERTO
BLANCO BENAVIDES. (27 DE MAYO 2004). TUBERCULOSIS GASTROINTESTINAL. En 00(1-4).
MEXICO DF: DEPARTAMENTO DE GASTROCIRUGIA.
Dr. Angel Tejido Sánchez y Dr. Felipe
Villacampa Aubá.. (24/02/2014). URGENCIAS DEL APARATO URINARIO.. En Sº de
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Juan García Aparicio. (2006). Abdomen agudo
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