Diplomado En Aeromedicina Y Transporte
De Cuidados Críticos
Alumno: José Guadalupe Ramírez Dimas
24 De Febrero Del 2019
Guadalajara Jalisco México
Profesor titular: LE.FP.C Ricardo Rangel
Chávez
Director: Jaime Charfen.
Tema: Resumen Quemaduras
Las
quemaduras son una de la causa más importante de morbilidad infantil,
constituyendo la tercera causa de muerte por accidente en menores de 14 años y
la segunda en menores de 4. Son más frecuentes en varones y con edades entre 2
y 4 años. La mayoría ocurre en el ámbito doméstico y hasta un 15% son debidas a maltratos físicos. La
localización más frecuente es en extremidades superiores seguida de cabeza y
cuello.
Fisiopatología:
La
piel consta de dos capas, la epidermis y la dermis. En la dermis hay 4 estratos:
corneo, lucido, granuloso y germinal. En la dermis se encuentran los folículos
pilosos, las glándulas sudoríparas, las fibras nerviosas0 y el tejido
conectivo. La piel es un órgano que protege al organismo frente a las infecciones, regula la temperatura
corporal y previene la perdida de líquidos corporales, por tanto en el paciente
quemado habrá una mayor susceptibilidad a las infecciones, una alteración en el
control de la temperatura y una pérdida de líquidos corporales.
Evaluación de la
quemadura
La
quemadura en función de su profundidad, localización y extensión.
Profundidad: su conocimiento es
importante para la valoración de la necesidad de injertos posteriores.
Primer grado:
Se
caracteriza por eritema sin vesículas, con dolor. La más común es la quemadura
solar. La epidermis está afectada sin existir ampollas ni perdida de líquidos
por lo que no se contabilizaran en el cálculo de la superficie corporal quemada.
Se curan entre 3-7 días sin dejar cicatriz.
Segundo grado superficial:
Generalmente
se producen por líquidos calientes con destrucción de la epidermis y menos del
50% de la dermis. Existe eritema claro o
rojo brillante con dolor, formación de flictenas y aspecto húmedo. El proceso
de curación de esta dura entre 7 -10 días
pudiéndose producir una mínima cicatrización o hipo pigmentación.
Segundo grado profundo:
Están
producidas por líquidos calientes. Existe afectación de la epidermis y de más
del 50% de la dermis con destrucción de fibras nerviosas por lo que son
generalmente menos dolorosas. El color es rojo oscuro o blanco moteado. En
quemaduras extensas hay una gran pérdida de líquidos. Habitualmente necesitan injertos.
Entre de 2 a 3 semanas se precisa para la curación con riesgo importante de
retracción y sobreinfección.
Tercer grado:
Producidas
por sustancias químicas, eléctricas o
con contacto prolongado con líquidos calientes. Son las más severas existiendo
afectación de todas las capas de la
piel, pudiendo también afectar fascia, musculo y hueso. Tienen una
apariencia blanca perlada o carbonizada.
No son dolorosas ni tienen flictenas ya adoptan una textura seca. Tardan varias
semanas en curar. Aquí se recomienda la implantación
de injertos por el gran contenido afectado.
Localización
Las
quemaduras que afectan en zonas como manos, pies, genitales, periné, articulación,
cara y cuello, así como las quemaduras circunferenciales, se clasifican en el
grupo de quemaduras graves sin tener en cuenta la extensión de las mismas.
Tienen implicación de estética y funcionales que precisan tratamiento más
especializado.
Extensión
Se
realiza mediante el cálculo de la superficie corporal quemada (SCQ). En los
niños mayores de 14 años, al igual que en los adultos se utiliza la regla de
los 9; la cabeza y cada brazo un 9% de SC cada una, el tronco anterior, el
tronco posterior y cada pierna un 18% de Sc y el área genital un 1%. por debajo
de esta edad podemos realizar el caculo de la gráfica de SC de SHRINERS, o
estimado que la palma de la mano corresponde según los autores en torno a un
0.8-1% de SC; de esta forma , la cabeza representa un 18% , cada uno de los
brazos un 9%, las piernas un 14% cada una, los glúteos un 5% , y el tronco
anterior un 13% y el posterior un 13% de SC.
Tratamiento
Evaluación del ABC
Vía aérea y respiración
En niños con politraumatismo se manejaría la vía
aérea con control de la columna cervical hasta excluir lesión de la medula espinal cervical.
La
inhalación de aire caliente puede provocar edema y obstrucción de la vía aérea
en las primeras 24-48 hrs . Se valorara intubación precoz si las quemaduras son
faciales, en cejas, ante la presencia de esputo carbonaceo, disfonía, estridor,
estertores, sibilancias, alteración del estado de conciencia o cianosis.
Se iniciara oxigenoterapia con mascarilla
reservorio al 100% con monitorización de saturación de oxígeno y controles
gasométricos con medición de carboxihemoglobina.
Circulación
Los
pacientes quemados precisan de la canalización de dos vías periféricas, no
debiendo demorar la colocación de una vía intraosea, si fuera necesario. El
inicio de fluido-terapia en las primeras horas, reduce la mortalidad y el fallo
multiorganico. Durante las primeras 24hrs se emplea lactato de ringer y se debe
asegurar una diuresis igual o mayor de 1
ml/kg/h.
Para
calcular la necesidades de líquidos durante el primer día en quemaduras
superiores al 10%, la fórmula más empleada es la de parkland: 4 ml/kg/ SCQ,
contabilizando desde el inicio de la quemadura, reponiendo la mitad de lo
calculado en las primeras 8hrs y el resto en las siguiente 16 Hrs. En pacientes
menores de 5 años se añaden las necesidades basales a lo calculado.
Inicial: manejo de
control de dolor y tratamiento local.
Se
debe separar la paciente de la fuente causante de la quemadura y posteriormente retirar restos de ropa y
realizar limpieza de la zona mediante arrastre con agua tibia o suero salino y
lavar con antiséptico jabonoso suave. Se puede aplicar compresas estériles humedad que también producen alivio local,
evitando en todo momento la hipotermia.
No se debe aplicar hielo ya que puede agravar la lesión.
Dolor
El
control del dolor es un pilar básico del tratamiento, en quemaduras poco
extensas se debe emplear paracetamol 15mg/kg/dosis o metamizol IV 20-40mg/kg. En pacientes con
mayor extensión de la quemadura o profundidad se emplea cloruro mórfico 0.1mg/Kg/ IV o fentanilo, claro si existe
estabilidad hemodinámica.
Tratamiento local
El
desbridamiento de las ampollas tanto integras como rotas se considera una
medida terapéutica impresendible, si bien se debería realizar en el centro
donde se complete el tratamiento definitivo del paciente. Está contraindicada
la punción externa de las ampollas por el riesgo de infección.,
Pruebas
complementarias.
Se
debe realizar una hematimetría básica y bioquímica para tener valores de
referencia (la leucocitosis puede ser normal en la fase inicial) así como equilibrio acido base y
determinación de ácido láctico. Se determinara la presencia de mioglobinuria en
el caso de quemaduras eléctricas. La RX de tórax, el ECG o los niveles de
carboxihemoglobina se individualizaran en casa caso.
Tratamiento durante
el ingreso
1. La
antibioterapia profiláctica no reduce la incidencia de las infecciones. Las
medidas de asepsia en la manipulación de las quemaduras, así como el empleo de
antibioterapia tópica disminuyen la colonización bacteriana. Si se presentan en
la evolución signos clínicos o analíticos de infección se realizara toma de
cultivos e inicio de antibioterapia de amplio espectro cubriendo EStreptococus y pseudomonas.
2. Quirúrgico:
en el caso de quemaduras dérmicas superficiales extensas se realizaría desbridamiento
en quirófano bajo anestesia ligera, con posterior cobertura de las mismas, bien
con pomadas antibióticas o con aplicación de apósitos biosinteticos. Las
localizaciones en cara o genitales se dejan expuestas con curas periódicas con
povidona yodada. Dentro de las pomadas antibióticos la más utilizada es la
sulfadiazina argentica al 0.5-1% por amplio espectro antibacteriano. Existen diversos apósitos biosinteticos
siendo uno de los más utilizados el biobrane, que consiste en colágeno sobre
malla de silicona, indicado en quemaduras de menos de 24-48hrs de evolución,
dérmicas superficiales y superficiales lisas. Tienen la ventaja que disminuye el dolor
al permitir curas más espaciadas y aceleran el proceso de cicatrización, si
bien su coste económico es mayor que con las curas tradicionales con pomada
antibióticas. Las quemaduras más profundas,
articulares, circulares, requieren escariectomia y autoinjertos cuando el
paciente este estable, pero lo más precozmente posible.
3. Es importante el inicio de la alimentación
rápida, en las primeras 4-6 Hrs por sonda nasogástrica o transpilorica para
prevenir la aparición de ileo paralitico. Las necesidades calóricas se
calcularan de forma individualizada. se aportaran proteínas entre 2-3 gramos
/kg/ día, siendo entre un 20-25% del aporte calórico total. El empleo de aminoácidos como arginina y
glutamina puede ser útil en estos pacientes. Entre un 60-70% de las calorías
totales se administra en forma de
hidratos de carbono con controles oligoelementos y vitaminas, con
monitorización de niveles sanguíneos de magnesio y fosforo, que se
suplementaran si fuera preciso.
4. Profilaxis
con ranitidina de las ulceras de estrés.
5. Se
administra toxoide tetánico si no ha sido vacunado en los 5 años últimos. Se
añadirá gammaglobulina antitetánica en los no vacunados
Tratamiento
hospitalario
-
Quemadura de 2° grado con 10-20 % de SCQ
-
Quemadura de 3° grado con SCQ entre el 5-10%
-
Quemaduras eléctricas
-
Niño con traumatismo concomitantes
-
Problema social
-
La afectación de cara, cuello , manos , pies
, genitales, periné y articulaciones
-
Quemaduras circunferenciales
-
Se valorara las necesidades de equipo multidisciplinario
en relación con lesiones asociadas así como necesidad de soporte intensivo.
Tratamiento
en unidad de quemados.
-
Quemaduras de 2° grado mayores del 20%
-
Quemaduras de 3°% grado mayores del 10%
-
Localización especiales
Quemaduras eléctricas
El
3% de las quemaduras son eléctricas. Las lesiones producidas por electricidad varían
en función de distintos parámetros: de la resistencia de la piel y mucosas, del
tipo de corriente eléctrica y de la frecuencia y duración del contacto. Las de bajo voltaje dan lugar a quemaduras más
leves , que semejan a las producidas por agentes térmicos.
Se
diferencian de las térmicas en que aunque la afectación cutánea sea escasa no
implica que no exista afectación de tejidos internos. La lesión orofacial por
mordedura de cables es una lesión frecuente en la infancia. Hay que vigilar a
las 2-3 semanas de producirse la lesión el desprendimiento de la escara que
puede provocar una hemorragia profusa. Las complicaciones que se pueden
producir son disritmias, tetania muscular, edema por destrucción tisular, o
fallo renal por depósito de mioglobina.
Se
debe realizar en las pruebas complementarias un ECG y un sedimento urinario con
determinación de mioglubinuria.
En
el tratamiento se instaura fluido terapia IV para forzar diuresis con
alcalinización de la orina para evitar el depósito de mioglobina en los túbulos
renales. Además puede ser necesaria la realización de escariectomia y
fasciotomias.
Quemaduras químicas
Existe
gran cantidad de cáusticos diferentes que pueden dar lugar a quemaduras. La
mayoría de los casos son producidos por productos de limpieza y su gravedad
generalmente es mayor que las producidas por quemaduras térmicas. Son más
agresivos los álcalis que los ácidos. En el manejo inicial se realizara
irrigación copiosa de la zona afectada con suero fisiológico para evitar que el
agente lesivo siga actuando. En general, precisan en centros especializados.
Web-grafia
Ana Peñalba Citores, Rafael Marañón Pardillo. (2007). Tratamiento
de las quemaduras en urgencias. 24/02/2019, de Hospital Universitario Gregorio
Marañón. Madrid. Sitio web:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/tratamiento_de_las_quemaduras_en_urgencias.pdf
