Resumen de emergencias respiratorias

Emergencias Respiratorias

Crisis de broncoespasmo agudo

Broncoespasmo agudo: es el espasmo de los músculos bronquiales que produce una broncoconstricción o cierre de la luz bronquial.

Crisis de broncoespasmo agudo en el asmático y en la insuficiencia respiratoria crónica.

Episodio agudo de asma: se caracteriza por una hiperreactividad bronquial y por la obstrucción reversible al flujo aéreo. Es un cuadro clínico de empeoramiento progresivo, caracterizado por una inspiración corta, con especiación prolongada, tos, sibilancias y presión torácica. El cuadro clínico avanza hacia el agotamiento respiratorio, en minutos, horas o días.  La característica fundamental es la disminución del flujo respiratorio de aire. La forma objetiva de medir el grado de broncoespasmo es mediante la espirometría forzada en un segundo o la medición del flujo pico (PEF o FEV1).   En ausencia de estos recursos, es posible realizar la valoración clínica y definir la severidad.

Las crisis asmáticas reflejan una respuesta ante alérgenos o fallas en el manejo a largo plazo. La mortalidad se asocia  a la subvaloración de la severidad de la crisis  y a algunas acciones inadecuadas al inicio del episodio.

La enfermedad respiratoria crónica descompensada: el diagnostico se establece mediante la Espirometría, que demuestra una disminución de los flujos respiratorios que no se modifican hasta pasados varios meses de evolución. Si bien muchos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen hiperactividad bronquial, muchos pacientes asmáticos evolucionan hacia la EPOC. Esta afección debe tratarse, en sus inicios, como el asma.

Clasificación y características clínicas de los episodios de asma leve, moderada y severa.

Episodio leve

-          La dificultad respiratoria aparece al caminar y al hablar unos pocos minutos. El paciente tolera la posición de decúbito.

-          Frecuencia respiratoria entre 20 y 25 respiraciones por min.

-          Sibilancias moderadas, solo al final de la espiración

-          Frecuencia cardiaca: menos de 100 latidos por min.

-          Flujo pico espiratorio  (PEF) entre el 70 y el 80% del valor personal. Se calculara el porcentaje teniendo en cuenta el valor personal prefijo. De no contarse con el equipo de medición, se debe hacer solamente la evaluación clínica.

-          Saturación de oxigeno mayor de 95 %.

Si hay signos de sepsis, el episodio nunca es leve. En todo episodio leve que se prolonga, se debe evaluar la existencia de sepsis.

Episodio moderado

-          La dificultad respiratoria aparece al pronunciar frases cortas. Los niños tienen dificultad para ingerir alimentos y hablan en voz baja y entrecortada. El paciente reposa cuando está sentado.

-          Usualmente , el paciente se muestra ansioso

-          Frecuencia respiratoria entre 26 y 30 respiraciones por min.

-          Sibilancias fuertes

-          Frecuencia cardiaca entre 100 y 120 latidos por min o incremento similar, según la edad.

-          El pulso paradójico puede estar presente (no impredecible).

-          Uso moderado de los músculos accesorios para ventilación. tiraje bajo.

-          Si se tienen  los medios, se debe medir el PEF, que estará entre el 50 y el 70% del valor personal; de lo contrario, se hará una valoración clínica.,

-          Saturación de oxigeno entre el 91 y el 95 %.

Si hay signos de sepsis siempre es un episodio moderado, aunque el bronco pasmo sea ligero. Si hay sepsis y el broncoespasmo es moderado , el episodio es severo..

Episodio severo

-          La dificultad respiratoria aparece cuando el paciente está en reposo y al pronunciar palabras. El niño rechaza el pecho o no puede comer. La posición que adopta  es encorvada, hacia delante.

-          Se encuentra usualmente agitado y ansioso

-          Frecuencia respiratoria: más de 30 respiraciones por min.

-          Existe tiraje generalizado y aleteo nasal

-          Sibilancias y disminución del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.

-          Frecuencia cardiaca: más de 120 latidos por min o igual proporción, según la edad.

-          Pulso paradójico presente de más de 15mmHg.

-          Si se tienen los medios para medir el PEF, este será menor del 50% del valor personal; de lo contrario, se debe realizar una valoración clínica.

-          Saturación de oxigeno: menos del 90%, si se cuenta con un oximetro; de lo contrario, se debe realizar una valoración clínica.

Si hay signos de sepsis y el episodio de broncoespasmo es moderado, se clasifica como severo

Episodio de asma con peligro de muerte

Presencia de uno o más de los siguientes criterios:

1.    El paciente se encuentra somnoliento , agitado o confundido

2.    Existe movimiento paradójico toracoabdominal.

3.    Silencio respiratorio (apenas se escuchan estertores secos, tampoco hay murmullo vesicular).

4.    Bradicardia

5.    Agotamiento físico evidente

6.    Cianosis generalizada

7.    Flujo respiratorio forzado que no mejora después del tratamiento.

Pacientes con alto riesgo de muerte relacionada con asma

1.    Uso corriente o de eliminación reciente de esteroides sistémicos

2.    Ingreso hospitalario por asma en el año anterior

3.    Intubaciones previas por crisis de asma severa

4.    Admisión en salas de atención a pacientes graves por episodios severos de asma en el año anterior

5.    Asma asociada a enfermedades psiquiátricas o problemas sociales

6.    Faltan de colaboración del paciente con las indicaciones médicas.

7.    Más de 24 hrs con asma

Problemas de sepsis respiratoria en la primera urgencia

Neumonía: proceso inflamatorio del pulmón, por lo general  agudo, que produce infiltración exudativa y celular de los alveolos, intersticiales y bronquiolos; por tanto, es una sepsis respiratoria baja.

Valoraciones en la sepsis respiratoria baja

-          Neonatos : siempre se remiten con medidas de apoyo vital avanzado hacia la unidad hospitalaria de referencia

-          1 mes a 5 años: signos de gravedad (insuficiencia respiratoria, hipertermia elevada y otros): hospitalización en  unidades de atención a pacientes graves. Evacuar con medidas de apoyo vital avanzado. Hospitalizar todos los casos con criterio de sepsis bacterianas y virales que no sean leves . medidas de apoyo  vital básica para la evacuación. Caso leves de causa viral: ingreso domiciliaria y vigilancia estrecha diaria especializada por el pediatra , el médico de la familia y la enfermera

-          5 a 14 años: casos graves: remisión al centro hospitalario para ingreso. De inicio, hacia unidad de atención a pacientes graves con medidas de apoyo vital avanzado. hemocultivo, antibióticos y medidas específicas, según la presentación en el paciente. Casos moderados: ingreso en el hospital o evacuar con vigilancia médica y apoyo vital básico.  Casos leves ; ingreso domiciliario con vigilancia médica diaria por el pediatra, médico de la familia y la enfermera

Criterios de alto riesgo de gravedad en neumonías.

1.    Por el origen :

a)    Alto riesgo : si el origen es hospitalario (personal y pacientes que han estado hospitalizados o visitando un hospital

b)    Menos riesgo : si es adquirida en la comunidad

2.    Por el tipo de germen:

a)    Hay gérmenes patógenos virulentos y es necesario evaluar constantemente las características clínicas.

3.    Por la repercusión clínica en el paciente . los signos cuya presencia o asociación entre ellos, es motivo de alarma son:

a)    estado toxiinfeccioso

b)    aleteo nasal

c)    hipotensión

d)    presencia de gránulos tóxicos

e)    hiperglucemia

f)     fiebre mantenida

g)    hipotermia

h)   taquicardia hasta cuando el paciente no tiene fiebre

i)     gran leucocitosis son gránulos tóxicos o sin ellos

j)      leucopenia

k)    taquipnea

l)     cianosis , insuficiencia respiratoria o ambas

4.    por la imagen radiológica:

a)    por la cuantía de afección pulmonar y por la existencia de derrame pleural

5.    por los problemas asociados que implican alto riesgo de gravedad:

a)    asma

b)    mucoviscocidosis

c)    tabaquismo

d)    infarto agudo de miocardio o angina

e)    alcoholismo

f)     afecciones esofágicas

g)    instrumentación respiratoria previa

h)   sicklemia

i)     inmunodeprimidos

j)      tercera edad

k)    desnutridos

l)     tratamiento esteroide

m)  enfermedad pulmonar obstructiva crónica

n)   diabetes mellitus

o)    insuficiencia cardiaca

p)    enfermedad cerebrovascular

q)    encamamiento

r)     enfermedades crónicas

s)    esplenectomía

t)     SIDA

u)   Neoplásicos lactantes

v)    Obesos

w)   Tratamientos con inmunopresores.

Anafilaxia

Representa la manifestación de hipersensibilidad de mayor dramatismo, y potencialmente puede llegar a ser catastrófica. Lo síntomas varían desde lesiones de la piel hasta trastornos severos cardiovasculares y pulmonares, que hacen peligrar la vida del paciente.

Entre las causas más frecuentes de anafilaxia en los adultos, se identifica un grupo de medicamentos. Algunas de estas sustancias son:

-          Penicilina

-          Cefalosporinas

-          Diripona

-          Amfotericina B

-          Antinflamatorios no esteroides

-          Antisueros

-          Vacunas insulina

-          Hemoderivados

-          Alimentos (huevo, pescado, mariscos, leche, frutas secas y chocolate).

-          Venenos de insectos

Para su tratamiento, se debe administrar:

-          Adrenalina, por vía S.C 3mg cada 15 min, luego, repetir  0.3 mg cada 5min e ir evaluando, hasta que ceda el shock. Está contraindicado en edad avanzada, hipertensión arterial y FC mayor a 140 lat/min.

-          Esteroides orales: prednisona, por vía e.V ., 60mg diarios y dosis creciente , o hidrocortisona : 500mg.

 Disnea y peligro vital

 Es importante tener siempre presentes los signos clínicos, cuya presencia definen si  existe riesgo de muerte, aunque se identifique solo uno de ellos. En tal situación, hay que conducir la terapia como un episodio severo.

Signos de gravedad

1.    Flujo pico espiratorio , forzado  menor a 50%

2.    Bamboleo toracoabdominal

3.    FR mayor a 40 resp/min o FR menos de 10 resp/min

4.    Silencio respiratorio

5.    Aleteo nasal

6.    Cianosis externa

7.    Imposibilidad para toser o hablar

8.    Poca respuesta a estímulos dolorosos

9.    Taquicardia mayor a 120 lat/min

10. Obnubilación

11. Sedación

12. Saturación de oxigeno mayor 90%

13. Agotamiento físico

14. Tiraje intercostal y retracción del esternocleidomastoideo

15. Agitación psicomotriz

16. Pulso paradójico

La presencia de uno de estos signos en un paciente con disnea, es criterio para asistir con ventilación mecánica; excepto en pacientes con broncoespasmo severo o neumotórax  o hemotórax, en los que una medida enérgica de emergencias pues mejorar la situación. Si no hay mejoría inmediata con la conducta medica de emergencia, entonces se debe proceder de inmediato  con la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica.

Medidas para proteger y permealizar la vía aérea

La continuidad sin obstáculos de la vía aérea es necesaria para mantener la ventilación y la oxigenación en los alveolos, que es donde se realiza la hematosis.  Por lo tanto, siempre que el medico este frente a un paciente con sospecha de compromiso vital, su primer paso debe ser la evaluación y apertura de la vía aérea.

De manera  general, debe realizarse en:

-          Pacientes con alteraciones de la conciencia

-          Pacientes con dificultad respiratoria

-          Pacientes con alteraciones cardiovasculares.

Métodos básicos para permeabilizar la vía aérea

Métodos básicos sin equipos: se realizan con nuestras propias manos. Son maniobras fáciles y rápidas de ejecutar. no es necesario ser profesional o técnico de la salud para ejecutarlas :

-          No sospecha de trauma :  maniobra frente-mentón y triple maniobra (ver técnicas de RCP)

-          Sospecha de trauma : subluxación mandibular y tracción del mentón  (véanse las técnicas de RCP)

Métodos básicos con equipos: métodos instrumentados de inserción rápida que garantizan que la oxigenación y la ventilación sean más efectivas. Para su colaboración, no se necesitan personas especializadas.

-          Métodos mecánicos:

. Cánulas orofaríngeas

. Cánulas nasofaríngeas

-          Métodos quirúrgicos :

. cricotiroidostomia por punción: se indica en pacientes que requieren oxigenación y ventilación urgente y no se pueden realizar otros métodos. Solo permite la ventilación por 45min, y propicia la aparición de acidosis respiratoria por retención de CO2.

Métodos avanzados para permeabilizar la vía aérea.

Métodos instrumentados que garantizan ventilación y oxigenación efectiva y sostenida. Se necesitan personas expertas, con dominio de la técnica, para su colocación.

-          Métodos mecánicos :

. Intubación endotraqueal

. Tubo de doble lumen

. Mascarilla laríngea

. Obturador  quirúrgico

-          Métodos quirúrgicos :

. cricotieoidotomia quirúrgica

. Traqueotomía

Secuencia para optimizar la vía

1.    Identificar la necesidad de abrir la vía aérea.

2.    Realizar apertura manual de la vía aérea

3.    Observaciones y barrido digital amplio para eliminar todo tipo de cuerpo extraño de la vía aérea superior. En niños no se realiza el barrido. Si se comprueba que hay obstrucción de la vía área, realice primero la maniobra de Heimlich.

4.    Iniciar oxigenación con alto flujo

5.    Colocar la cánula que corresponda. Continuar con la oxigenación. Realizar la aspiración mecánica de las secreciones buconasales.

6.    Valorar la ventilación con bolsa válvula mascara

7.    Si está indicado, realizar la intubación orotraqueal o nasotraqueal. solo tres intentos; de no lograrse, valorar otros métodos que garanticen la ventilación.  De no disponer de ellos, se debe abrir la vía aérea por métodos quirúrgicos.

Secuencia para el tratamiento de la obstrucción de la vía aérea

En adultos y adolescentes:

1.    Verificar el estado de conciencia. Preguntar al paciente, si se está ahogando. solicitar ayuda.

2.    A) paciente consciente y con tos fuerte  (obstrucción incompleta de la vía aérea). Orientarle que continúe tosiendo y darle golpes en la espalda

B) paciente consciente con tos débil o ausente (obstrucción  completa de la vía aérea).  Comenzar la maniobra de Heimlich en posición de sentado o de pie.  Realizar compresiones fuertes con ambas manos en la región subdiafragmatica de afuera hacia adentro y de abajo hacia arriba. Si es una gestante o un obeso, la compresión se realizara a nivel esternal.

3. repita la maniobra de Heimlich hasta que el cuerpo extraño se haya expulsado o suspéndala si la victima pierde la conciencia.

4. activar el sistema medico de emergencia si la maniobras no han tenido éxito pasado 1 min de una obstrucción completa de la vía aérea o si la victima pierde la conciencia.

5. colocar al paciente en posición de rescate

6. a) introducir el pulgar de una mano en la boca del paciente y, ayudado con el resto de los dedos, realizar la tracción de la mandíbula y la lengua.

b) realizar barrido profundo en la boca con el índice de la otra mano buscando sacar el objeto.

7. abrir la vía aérea con métodos manuales y tratar de ventilar, si el aire no entra (el tórax no se expande),  reposicionar la cabeza e intentar 1 o 2 veces más.

8. si la vía aérea está obligada (el aire no entra) comience la maniobra de Heimlich con el paciente acostado. Dar 5 compresiones abdominales subdiafragmatica, seguidas de 3 ventilaciones, siempre buscando que estas sean efectivas.

9. repetir la secuencia del 6 al 8 hasta que tenga éxito o llegue el SME , o hayan signos evidentes de muerte , o si el paciente esta mas de 10min con una obstrucción  completa de la vía aérea e inconsciente o existe agotamiento físico del rescatador.

Oxigenoterapia

 El aporte de oxigeno es vital en todos los pacientes con emergencias, tanto medicas como traumáticas. Constituye una forma sencilla de prevenir complicaciones y de garantizar que la reanimación tenga mejor calidad.

 Se puede administrar de dos formas:

1.    Suplementario: a  través de un catéter nasal o mascara, si la frecuencia respiratoria se encuentra entre 10 y 12 resp/min o entre 20 y 30 resp/min.

2.    Asistido o controlado: a través de ventiladores mecánicos, si la frecuencia respiratoria se encuentra por debajo de 10 resp/min o por encima de 30 resp/min.

Dosis:

Dosis habitual: 6 a9 L/min. En la intoxicación por monóxido de carbono (CO) se pueden utilizar hasta 15L/min . en pacientes portadores de enfermedades respiratorias crónicas, la dosis no debe exceder de 3L/min, por que en ellos la hipoxia crónica es un estímulo para la ventilación . Por eso, en situaciones de crisis, no podemos elevar mucho la presión de oxígeno. Se puede administrar a través de una máscara facial o catéter nasal; este  último garantiza una concentración de 60% la mascara para oxigenar  aportan la concentran fijada por el fabricante.

 Efectos de la oxigenoterapia

 Efectos en el sistema nervioso central:

-          Disminuye el flujo sanguíneo cerebral

-          Disminuye el edema cerebral

-          Disminución de la presión intracraneana.

Efectos cardiovasculares:

-          Vasoconstricción periférica modera.

-          Disminución discreta de la frecuencia cardiaca

-          Disminución moderada del gasto cardiaco

Efectos pulmonares:

-          Depresión respiratoria.

-          Disminución de la presencia arterial pulmonar

Métodos de ventilación:

1.    Ventilación básica sin equipos :

A) boca a boca

b) boca nariz

c) boca a boca-nariz (ideal en los lactantes)

d) boca a estoma

2. ventilación básico con equipos:

a) ventilación – oxigenación transtraqueal percutánea.

La introducción de un catéter 14 permite un flujo ventilatorio de 5 a 6L/min.

b)    Ventilación con dispositivo bolsa válvula mascara

3. Ventilación avanzada (se requiere personas entrenadas para el uso):

a)    Ventiladores de traslado.

b)    Válvula de demanda

Parámetros  ventilatorios para iniciar la ventilación y trasladar un paciente:

-          Volumen corriente: 8 a 10 mL/ kg(se fija la presión , pueden darse 5 ciclos con 25cm de H2O  de presión y dejarla al paciente de 15 a 20 cm de H2O de presión).

Frecuencia de administración del oxígeno:

-          Lactantes: 40 ciclos /min.

-          Niños de 1 a 5 años : 32 ciclos ( min

-          Niños mayores: 24 ciclos /min

-          Adultos: 12 a 14 ciclos (min.

 Comprobación de la efectividad de la ventilación

Parámetros clínicos:

1.    Estado de conciencia

2.    Frecuencia cardiaca y tensión arterial

3.    Cianosis

4.    Sudación

Parámetros paraclínicos:

1.    Trazo eléctrico en el monitor o electrocardiográfico

2.    Oximetría de pulso

Parámetros respiratorios:

1.    Movimientos del tórax

2.    Murmullo vesicular de base a vértice en ambos lados

3.    Espirometría para comparación de volúmenes espirados

4.    Presión de insuflación (mayor 40cm de H2O)

5.    Concentración de oxigeno del aire inspirado (FIO2)

6.    Presión al final de la espiración

Indicaciones de la ventilación mecánica:

1.    Tratamiento de la rcpc y posterior a la rcpc.

2.    Perdida de integridad de la mecánica del aparato respiratorio  (tórax sensible)

3.    Hipoventilación, cianosis severa y apnea (PaCO2 mayor 50mmHG), anestesia, sobredosis de psicofármacos e hipnóticos, paralasis muscular y trastorno del SNC.

4.    Hipoxemia (PaO2 menor de 70mmHg y saturación menos de 90%), broncoespasmo severo y síndrome de dificultad respiratoria aguda.

5.    Disnea con aleteo nasal y taquipnea mayor de 40 resp/min o tiraje generalizado o agitación psicomotriz u obnubilación o imposibilidad para toser y hablar.

Ventilación mecánica controlada: se utiliza cuando el paciente es incapaz de respirar por sí solo. El ventilador proporciona la frecuencia, la fracción de oxígeno, la relación inspiración-espiración y el volumen corriente, ya sea con el aporte de volumen o de presión previamente programado.

Ventilación mecánica asistida: las inspiraciones espontaneas del enfermo inician el ciclo y el ventilador ejecuta el ciclo. En estas condiciones, el ventilador disparado por la inspiración espontanea del paciente proporciona el volumen o la presión fijada previamente. en los ventiladores volumétricos se fija el volumen y en los presiometricos se fija la presión.

Síndrome de distres respiratorio agudo.

Es la acumulación patológica de líquido en el intersticio y en los espacios aéreos pulmonares (edema pulmonar no cardiogénico). Excede la capacidad pulmonar de evacuar el líquido mediante los mecanismos fisiológicos, y las causas pueden tener un origen no cardiogénico.

1.    Edema pulmonares no cardiogénicos de causa hemodinámica:

a)    Por aumento de la presión capilar pulmonar (PCP) , sobre carga de líquido  y mecanismos obstructivo en las venas pulmonares

b)    Disminución de la presión oncotica: hipoalbuminemia con alguna elevación de la PCP.

c)    Aumento brusco de la presión negativa intersticial: por extracción rápida de líquido o aire pleural por métodos mecánicos

d)    Mecanismos obstructivos de los vasos linfáticos pulmonares: trasplante, neoplasias, enfermedades con linfagitis, entre otros.

2.    Edemas pulmonares mixtos:

A)   Neurológicos: es edema cerebral produce mecanismos vaso-activos pulmonares y alteraciones en membranas. el edema pulmonar es frecuente en cualquier injuria encefálica aguda. La estrecha vigilancia pulmonar, es impredecible en las afecciones neurológicas agudas.

B)   Sobredosis de narcóticos

C)   Eclampsia

D)   Luego de anestesias

E)   Posterior a una circulación extracorpórea

Edema pulmonar por lesión o alteración de la permeabilidad de la membrana: esta afección facilita el paso de líquidos a los intersticios, incluso el paso de proteínas, según la dimensión de la lesión, lo que empeora la capacidad de extraerlo. Su origen puede ser por infecciones graves, trauma severo, shock, estadio post shock, estadios post RCPC, embolismo grasos, tromboticos y amnióticos, ahogamiento incompleto, inhalación de gases tóxicos, pancreatitis drogas y coagulación extravascular diseminada.

3.    No intentar extraer el agua del estómago o de los pulmones por medio de la compresión

4.    Activar el sistema integrado de urgencias medica en paralelo.

Soporte avanzado: servicio de emergencias:

1.    Evaluar la ventilación , la coloración del paciente, el pulso y el llenado capilar

2.    Optimizar la vía aérea superior , aspirar

3.    Si el paciente esta intubado , colocar una sonda nasogástrica para evacuar el agua del estomago

4.    Oxigenoterapia con saturación de hemoglobina entre 90 y 95 %.

5.    Furosemida: 1 mg/kg en bolo, si hay Polipnea

6.    Evacuar bajo sostén vital.

Trombosis pulmonar

El trombo embolismo pulmonar no es un diagnóstico de la primera urgencia , solo una sospecha en presencia de dificultad respiratoria severa, dolor torácico , hipotensión o shock , posiblemente edema pulmonar y cambios electrocardiográficos derechos como el bloqueo incompleto de la rama derecha que no exista anteriormente  y cambios del eje eléctrico hacia la derecha por la presencia de un giro horario que previamente era  Q1s3 .

Dificultad respiratoria: llevar acabo oxigenoterapia  y evaluar necesidad de asistencia ventilatoria

Hemoptisis con riesgo vital.

Se considera que hay riesgo para la vida, si están presentes:

1.    Signos y síntomas de hipovolemia y shock

2.    Criterios de falla ventilación

3.    Si la cuantía del sangramiento es mayor a 600ml en 24 hrs o de 150 a 200mL/H.

Conducta medica que se debe de seguir:

Está dirigido fundamentalmente al sostén respiratorio y hemodinámico.

Soporte respiratorio:

-          Si hay broncoespasmo, se debe tratar sin usar la vía  inhalatoria , para no empeorar el sangramiento

-          Si hay broncoespasmo, administrar aminofilina: 1 bolo por via E.V , similar al asma. De lo contrario , sumistrar 1 amp  de 250 mg en 20min

-          Adrenalina s.c  0.3 mL cada 20min  (3 dosis)

-          Esteroides (prednisona, hidrocortisona o similar): 1 dosis por via E.V como en el asma , si es un paciente respiratorio crónico descompensado .

Sostén cardiocirculatorio:

-          Posición en decúbito lateral con el lado sangrante en posición más declive (para aquellos pacientes que no necesitan intubación)

-          Oxigenación a 50 %

-          Si es necesario , intubar , aspirar y ventilar

-          Siempre recuerde que el paciente debe ser trasladado a una unidad quirúrgica

-          Se debe medir el sangrado, con precisión.

-          Disponer de sangre fresca

Web-grafia

.. (2016). capitulo 2 - Urgencias respiratorias. 10/01/2019, de .. Sitio web: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/3umcap._dos.pdf