Manejo De La Via Aerea

• Diplomado En Aeromedicina Y Transporte De Cuidados Críticos

Alumno: José Guadalupe Ramírez Dimas

10 De Enero Del 2019

Guadalajara Jalisco México

Profesor titular: LE.FP.C Ricardo Rangel Chávez

Director: Jaime Charfen.

Tema: Manejo De La Via Aerea 

El proceso de la respiración se divide en cuatro periodos principales: ventilación pulmonar (entrada y salida de aire de los pulmones), difusión, (paso del oxígeno y el dióxido de carbono  (CO2) desde el pulmón a los capilares pulmonares), Transporte del oxígeno a las diferentes células y regulación de todo el proceso, fundamentalmente por el cerebro.

Para una adecuada ventilación pulmonar, debe estar permeable la vía aérea, existir un funcionamiento correcto de los pulmones y la pared del tórax  y debe mantenerse una adecuada regulación de todo el proceso, por parte del centro nervioso de la respiración.

Sin una adecuada respiración, las células, fundamentalmente del cerebro, comienzan a morir pasados los 4-6 min.

Pasos en el manejo de la vía aérea y la ventilación:

• ·         Apertura manual de la vía aérea
• ·         Evaluación de la ventilación
• ·         Evaluación de la permeabilidad
• ·         Limpieza y desobstrucción si es necesario
• ·         Permeabilización por métodos no manuales si están disponibles
• ·         Ventilaciones  de rescate y oxigenoterapia

Apertura y permeabilización manual de la vía aérea.

El manejo de la vía aérea constituye la primera prioridad en la atención de todo paciente, el uso de cualquiera de los métodos de control de esta requiere de mantener la cabeza alineada y en lo posible hacer coincidir los ejes del cuerpo, traqueal  y laríngeo. La  presencia de trauma, por otro lado, requiere del control simultáneo de la columna cervical, la cual debe mantenerse en posición neutra sin hiper-extensión del cuello, pues ello está contraindicado ya que debemos asumir que todo traumatizado puede tener una lesión a nivel cervical.

Métodos para el control de la vía aérea.

·         Manuales

·         No manuales  

1.    Mecánicos

2.    Transtraqueales.

Métodos manuales: son métodos que podemos realizar con nuestras manos, sin necesidad de recursos, están disponibles en todo momento.

·         Extensión de la cabeza y elevación del mentón

·         Elevación de la mandíbula

·         Elevación del mentón

Evaluación de la respiración: esto se realiza acercándonos al paciente y con el oído cerca de la boca (5cm), y la vista en dirección al tórax , utilizamos los sentidos de la vista, oído y el tacto para mirar , escuchar y sentir la entrada o salida de aire de los pulmones ,durante 10seg, no podemos olvidar que previamente hay que extender la cabeza para que la lengua desobstruya las vías aéreas si no hay trauma y de existir  este, es necesario el uso de otras técnicas más específicas.

Signos de insuficiencia respiratoria grave

• ·         Polipnea (frecuencia respiratoria elevada)
• ·         Agitación de la cabeza con cada respiración
• ·         Disnea e imposibilidad para hablar
• ·         Respiración entrecortada o en gruñidos
• ·         Aleteo nasal
• ·         Estridor (sonido Grueso) de la laringe
• ·         Tiraje (depresión de los músculos con la respiración ) debajo  o entre las costillas o por encima de la clavícula
• ·         Uso de músculos accesorios (cuello, brazos) para respirar
• ·         Cianosis  (coloración azulada de dedos , nariz)
• ·         Disnea y sudoración o sensación de agotamiento
• ·         Pulso paradójico que asciende y desciende
• ·         Distensión abdominal con la respiración torácica

Limpieza de las vías aéreas

Deben mantenerse siempre limpias, comúnmente la sangre y el vómito obstaculizan una adecuada ventilación; en estos casos, debemos aspirar o extraer manualmente los cuerpos extraños y las secreciones. La limpieza de las vías aéreas incluye la boca, la orofaringe  y la tráquea, con ello se persiguen los siguientes objetivos:

·         Garantizar una adecuada ventilación

·         Evitar la bronco-aspiración (entrada de cualquier sustancia a las vías aéreas).

Existen dispositivos, como la pinza de Magill, que permiten retirar cuerpos extraños con mayor facilidad y para el  caso de líquidos, las sondas de aspiración que, conectadas a una aspiradora, (de la cual existen múltiples tipos) , facilitan la extracción de sangre , secreciones y vomito.

De existir posibilidades de bronco-aspiración , el paciente debe ser idealmente hiperventilado antes de la aspiración , la cual no debe de demorar más de 10seg. Ya que la aspiración de alto flujo eliminara el aire de la faringe y la tráquea lo que compromete la ventilación alveolar.

Principales técnicas para apertura de la boca y limpieza manual.

Maniobra del barrido: uno  o dos dedos, se introducen en la boca y la faringe para limpiarlas, las sustancias liquidas con los dedos índice y medio, los cuerpos solidos con el índice  curvado o junto con el medio en forma de pinza. Con el enfermo boca arriba, ábrale la boca, sosténgale la lengua y la mandíbula entre el dedo pulgar  y el resto por fuera. Introduzca el dedo índice de la otra mano en la cavidad bucal y cuidadosamente explore la faringe, si encuentra cuerpos extraños, extráigalos.

Maniobra de los dedos cruzados: utilizando cuando la mandíbula esta modernamente relajada o flácida; colóquese a un lado o detrás de la cabeza de la víctima, introduzca su dedo índice por la comisura de la boca y manténgalo presionando contra los dientes superiores, a continuación presione con el pulgar  cruzado sobre el índice contra los dientes inferiores, forzando de este modo la apertura de la boca a fin de dejar espacio suficiente para la aspiración.

Maniobra del dedo detrás de los dientes: para cuando la mandíbula esta apretada, introduzca el dedo índice entre la mejilla y los dientes del paciente  y haga cuña con la punta del índice, por detrás de los últimos molares.

Maniobra de elevación de la lengua y mandíbula: para cuando la mandíbula esta completamente flácida, coloque el pulgar dentro de la garganta, con la punta del mismo eleve la base de la lengua, con  otros dedos agarre la mandíbula a la altura de la barbilla y elévela hacia adelante.

Métodos no manuales para mantener la vía aérea

En general son técnicas poco complejos a diferencia de las anteriores, y deben conocerse pues los medios pueden estar en algunos botiquines de emergencia en centros de trabajo, estudio, etc.  Las más utilizadas son:

A)   Métodos mecánicos:

Los diferentes dispositivos  básicos utilizados para mantener abierta la vía aérea comprenden:

Dispositivos básicos:

·         Cánulas orofaríngeas ( más utilizadas en nuestro medio, fáciles de colocar)

·         Cánulas nasofaríngeas.

Dispositivos avanzados:

·         Combi tubo

·         Obturador esofágico y sus variantes

·         Mascara laríngea

·         Tubo endotraqueal (TET)

B)   Métodos quirúrgicos

·         Punción percutánea de la tráquea

·         Cricotiroidotomia

·         Traqueotomía

Los métodos quirúrgicos están indicados cuando, los mecánicos, no es posible asegurar una vía aérea.  Solo como conocimiento general la punción percutánea puede realizarse como última opción ante las siguientes indicaciones: 

·         Obstrucción de la laringe o faringe por cuerpo extraño

·         Edema (inflamación o hinchazón ) laríngeo

·         Fractura de laringe

Cánula orofaringea

La cánula sujeta la lengua hacia adelante y permite mantener la vía aérea abierta para  ventilar un paciente que no está respirando o que esta inconsciente y no tiene reflejo nauseoso.

https://www.youtube.com/watch?v=Uo7AOTco34Q

Las complicaciones de la técnica y procedimiento anteriores son las siguientes:

·         Inducción del vomito

·         Bronco-aspiración

·         Obstrucción si se coloca inadecuamente

·         No usar en presencia de reflejo nauseoso.

Cánula orofaringea con balón.

Es muy similar a la anterior, pero con un balón distal y un conectador universal en el extremo proximal que permite la conexión a cualquier sistema de ventilación. Tras inflarse el balón, sella la faringe, desplaza mas la base de la lengua, eleva la epiglotis y la separa de la faringe posterior, puede ser usada  en RCPC pero no se recomienda para ventilación controlada por no sellar completamente la vía aérea.

Cánula nasofaríngea

Tiene el mismo principio y objetivo que la cánula orofaringea , su ventaja es la utilización en pacientes que conservan el reflejo del vómito, pies es mejor tolerada por ellos.,  se selecciona la cánula apropiada , se lubrica la punta, y se coloca suavemente en dirección anteroposterior a través del orificio nasal seleccionado siguiendo el piso de la cavidad nasal directamente a la nasofaríngea posterior y no hacia arriba.

Su menor diámetro, limita la aspiración de vómitos, secreciones o sangre. Una posible complicación es el trauma nasal y no debe ser insertada si encontramos resistencia al introducirla.

Tubos con obturador esofágico

Se utilizan solamente en pacientes inconscientes sin reflejo nauseoso. Estos dispositivos, consisten en una máscara que se continúa en un tubo con cuff, que termina cerrado, este sella el esófago para impedir el vómito y el escape de aire al estómago, la ventilación es brindada a través de una bolsa conectada a la máscara. Sin embargo, algunos inconvenientes como volúmenes ventilatorios bajos, dificultan para mantener el sellaje adecuado de la máscara a la cara, la ausencia de aislamiento de la tráquea lo que deja abierta la posibilidad de aspiración  y la colocación inadvertida en la tráquea; lo han hecho objeto de controversia y no son variantes de primera elección.

Mascara laríngea

Consiste en un tubo con una pequeña mascara que se coloca a la entrada de laringe , se inserta colocando su extremo distal en el esófago y permitiendo que el oficio de salida de aire quede delante de la glotis, luego se insufla y los bordes que rodean la laringe sellan las zonas laterales impidiendo  la fuga de aire y permitiendo la ventilación ; en su otro extremo , puede conectarse a una bolsa.

 La intubación endotraqueal es el método mas efectivo de todos los anteriores , pues permite ventilar directamente los pulmones , con sellaje total de vía aérea. Esta técnica debe ser constituida como primera opción en la resucitación avanzada o pacientes críticos.

La punción percutánea de la tráquea , es considerada como técnica prehospitalaria aceptada,  con relación a las otras, casi no origina sangramiento , es de fácil realización y necesita de poco entrenamiento.  Consiste en insertar un trocar (catéter) numero 16 o 14 directamente en la luz de la tráquea, a través de la membrana cricotiroidea (entre los cartílagos tiroides y corticoides) o directamente en las paredes de la tráquea.

En catéter se conecta a una jeringuilla y es insertado en Angulo de 45° grados  con relación a la piel sobre la tráquea  y se avanza en dirección a los pies del paciente , debemos aspirar constantemente la jeringuilla , pues cuando obtengamos aire, estamos en la vía aérea, luego la aguja guía de metal es extraída  y la vaina del catéter es conectada a una fuente de oxigeno.  La administración de oxigeno se realiza a la frecuencia de 1 seg., de insuflación y 4 seg, de deflación; de esta forma , podemos mantener una oxigenación aceptable , aunque por un tiempo limitado (entre 30 y 45 min recomendable acudir al centro hospitalario mas cerca para procedimiento avanzado quirúrgico)

Ventilación con bolsa auto inflable.

La bolsa autoinflable esta compuesta por una válvula que permite la entrada y salida de aire en  una sola dirección , una bolsa para la insuflación del aire y un reservorio con una toma de oxigeno. existen diferentes tamaños , desde para adultos hasta para lactantes. La bolsa puede conectarse a una mascara facial o un tubo endotraqueal .

Una vez permeable la vía área , (manual o  con cánula), con el dedo 4to y 5to comprima la mandíbula a la mascara a la vez que eleva esta ultima, con el dedo 2do y 3ero, rodee la unión  de la mascara a la bolsa y sosténgala , con el primer dedo, comprima la parte cefálica de la mascara contra la parte superior de la nariz, con la otra mano , de las insuflaciones, acorde a la frecuencia respiratoria definida.  Los dedos índice y pulgar hacen forma de C sobre la parte superior de la mascara mientras el resto forma de E sobre la parte mas ancha de forma tal  que comprima el mentón sobre la misma y eviten la fuga de aire. Compruebe que la ventilación va acompañada de elevación del tórax y asegúrese que el reservorio este conectado a una fuente de oxigeno a 12 litros por min. Si la victima tiene incursiones propias , sincronice la compresión de la bolsa con su patrón  respiratorio (la insuflación debe coincidir con el inicio de la respiración).

Oxigenoterapia

En condiciones normales, el aire atmosférico tiene una concentración de oxigeno de un 21% y el aire espirado un 16-17 %, el cual si bien no es ideal, puede permitirnos una oxigenación mínima para mantener la reanimación-cardio-pulmonar-cerebral (RCPC) hasta la llegada de apoyo vital avanzado .  El aporte de oxigeno es vital para los pacientes con emergencias , tanto medicas como traumáticas.  Constituye  una forma sencilla de prevenir complicaciones y de garantizar que la reanimación tenga mejor calidad.

 Formas de administrarlo: suplementario: a través de un catéter nasal o mascara, si la frecuencia respiratoria se encuentra entre 10 y 12 respiraciones xmin, o entre 20 y 30 respiraciones xmin.

Asistido  o controlado: a través de ventiladores mecánicos, si la frecuencia respiratoria se encuentra por debajo de 10 respiraciones xmin,  o por encima de 30respiraciones Xmin .  Este método es utilizado por los sistemas de emergencia medica móvil, servicio de urgencia o unidades de terapia.

Los sistemas para suministro de oxigeno pueden clasificarse en : debajo flujo, en los cuales el suministro de oxigeno garantiza una parte del volumen del gas inspirado , el oxigeno se diluye con el aire ambiental por lo que su concentración varia en el tiempo y con cada inspiración y los de alto flujo los cuales proveen todo el volumen de gas que el paciente necesita y aporta una concentración constante independientemente de los cambios del patrón respiratorio.

·         Mascara facial con sistema Venturi: es una sistema de alto flujo que permite regular la concentración de oxigeno a 24, 28, 35, 40% para lo cual consta de un dispositivo a donde va conectado el oxigeno.

·         Mascara facial con reservorio no recirculante con alto flujo de oxigeno. (10-15L/min) =  (90-100% oxigeno).  Tiene la ventaja que acumula oxigeno durante la fase que no se respira lo que incrementa su concentración en el aire inspirado. Un flujo de 6L/min brinda una concentración del 60 %, lo que se incrementa en un 10% con cada litro aumentado.

·         Mascara o tubo endotraqueal  a bolsa con reservorio de oxigeno. (10-15L/min)= (90-100% oxigeno).

·         Válvula demanda. Puede llegar a concentraciones del 90 al 100% según la fuente.

Procedimiento para la oxigenoterapia

·         Identificación al paciente , prepárelo psicológicamente, si esta conciente

• ·         Recuerde que debe tener las manos limpias y de ser posible con guantes. Prepare el material y equipo y llévelo al lado del paciente.
• ·         Conecte el manómetro y el frasco lavador
• ·         Conecte un tramo de goma por un extremo al frasco lavador.
• ·         Llene al frasco lavador con agua destilada y estéril hasta el nivel que indica la marca, si esta no existe llene el frasco hasta mitad.

·         si va a utilizar una sonda , mida la distancia que hay entre la punta de la nariz del paciente hasta el lóbulo de la oreja y márquela . compruebe que los orificios de esta no están obstruidos . humedezca la sonda con agua para que se deslice con suavidad e introdúzcala con mucha suavidad hasta donde indica la medida hecha por usted y compruebe la posición correcta de la punta de la sonda. Asegure la sonda esparadrapo en la frente del paciente.

·         Si se utiliza un tenedor o una mascarilla con reservorio el proceder es mas sencillo , en la primera coloque los extremos distales en cada fosa nasal y en el segundo la mascara debe cubrir la boca y nariz.

·         Abra la fuente de oxigeno entre un 4 a 6 Lxmin , luego fije los litros deseados.

·         Fije la sonda o el tenedor o el tramo de la goma a la camilla y deje suficiente longitud para que el paciente mueva la cabeza.

·         Asegure que el humificador no tenga fuga.

·         Acomode al paciente en posición semisentado.

Técnicas básicas para el manejo de la vía aérea

Ventilación con mascarilla facial.

Dentro de los predictores de dificultad de ventilación con mascarilla facial podemos mencionar:

• ·         Índice de masa corporal de 30kg mas.
• ·         Presencia de barba
• ·         Mallampati III o IV(clasificación donde se valora la visualización de estructuras anatómicas faríngeas de la vía aérea con el paciente en posición sentada y la boca completamente abierta y sin fonar.)
• ·         Edad de 57 años o mas.
• ·         Historia de ronquido
• ·         Protrusión de la mandíbula limitada.

Esta técnica se utiliza en pacientes despiertos o inconscientes que son incapaz por si mismo de mantener una adecuada oxigenación. Si no se consigue la ventilación se sugiere el uso de una cánula orofaríngea para permeabilizar la vía aérea.  Si el paciente ventila de manera espontanea se debe apoyar la ventilación con volúmenes no mayores a los 500mL y presiones de vía aérea no mayores a las de esfínter esofágico inferior  (25cmH2O) para no insuflar aire en estomago.

Intubación endotraqueal

Considerada el estándar de oro para asegurar una vía aérea permeable , los avances han permitido que la intubación orotraqueal sea uno de los procedimientos de uso habitual mas utilizado.

Mascarilla laríngea

La mascarilla surgió de la investigación para lograr un dispositivo mas confortable y menos invasivo que la mascarilla facial y el tubo endotraqueal respectivamente , en la mantención de la vía aérea.

Técnicas avanzadas para el manejo de la vía aérea

Se refiere a aquellas técnicas que sonde manejo del anestesiólogo. Son mas complejas en cuanto a su aplicación y requiere de elementos y dispositivos que no se encuentran generalmente fuera del ámbito del quirófano.

Fastrasch o mascarilla laríngea de intubación

Es un tipo especial de mascarilla laríngea que esta diseñada con el fin de logar la intubación a través de ella. Conserva la características generales de la mascara laríngea clásica, pero tiene un tubo rígido a través del cual se puede insertar un tubo de silicona anillado y un cuff que permite la vía aérea del paciente.

El video laringoscopio

Durante la ultima década se han desarrollado laringoscopio que llevan en el extremo  distal una hoja de una cámara de video, de alta resolución con el fin de visualizar la glotis e introducir un tubo endotraqueal sin la necesidad de ver directamente la glotis , si no a través de una pantalla de alta definición  que puede estar en el mango del dispositivo o al lado del paciente. Existen diferentes marcas y modelos.

Fibroscopio bonfils

Es un fibroscopio Bon Fils es un broncopio rígido que fue concebido para la intubación orotraqueal , consiste en un estilete rígido con una inclinación de 40° en su extremo distal. El tubo endotraqueal se monta en el estilete , quedando este por dentro del tubo. En la punta del broncopio existe un sistema de iluminación y una cámara de video de alta resolución.  Ha demostrado sus ventajas en pacientes con apertura  bucal disminuida y pacientes que requieran inmovilización cervical.

Fibrobroncoscopio flexible

Este dispositivo lleva varios años utilizándose para el manejo de la vía aérea difícil, especialmente en aquellos pacientes con antecedentes de dificultad de intubación. En la actualidad es el método de elección para intubar pacientes en los que se realizara una intubación vigil ( es decir, con ventilación espontanea y con sus reflejos de vía área presentes). Entre sus ventajas destaca que al ser flexible , se puede intubar sin mover la cabeza o cuello del paciente , por su tamaño permite intubar pacientes con limitación en su apertura bucal y realizar intubaciones por vía nasal.

Cricotirotomia

Consiste en la realización de un orificio en la vía aérea a nivel de la membrana cricotiroidea con el fin de lograr una manera de acceder a la vía aérea y logar la ventilación del paciente. Es un procedimiento de emergencia y esta indicado en todas aquellas situaciones que requieran control de la vía aérea, en que no se pueda ventilar a un paciente con mascarilla , no se pueda intubar y no se pueda obtener la oxigenación adecuada del  paciente por otro medio de rescate.

Ventilación jet translaringea

La ventilación translaringea es un procedimiento menos invasivo que la cricotirotomia, con menor tasa de complicaciones ,pero tiene el defecto que es solo de salvamento ya que no nos establece una vía aérea duradera y segura, por lo tanto, siempre es seguida de otro procedimiento , bien sea intubación retrograda , cricotirotomia, traqueostomía o cualquier otro método que nos permita acceder a una vía aérea segura.

Intubación retrograda

Se define como la inserción de un tubo en la traquea asistida por una guía que se introduce en la vía aérea desde el exterior a nivel del aérea pericrioidea, en dirección cefálica hacia la cavidad oral o nasal, con el fin de dirigir la entrada del tubo endotraqueal a la vía aérea y asegurar de este modo la ventilación del paciente.

Algoritmo y carro del intubación difícil

Las dificultades de intubación pueden ocurrir aun en casos aparentemente considerados fáciles (vía aérea difícil no reconocida). Por ello , es recomendable disponer de algún algoritmo conocido y sencillo y de un carro de intubación difícil. Desde el primer algoritmo propuesto por la ASA en  1993, han aparecido otros en diferentes países y épocas , tratando de incorporar los nuevos dispositivos para manejo de la vía aérea; es recomendable  en todo caso disponer de uno propio. En lo que se refiere el carro de intubación , este deberá contener los elementos disponibles de acuerdo  a las posibilidades de cada lugar. En general , debe contar al menos con:

• 1.    Laringoscopio rígido con hojas de diferentes formas y tamaños
• 2.    Tubos endotraqueales de diferentes tamaños
• 3.    Guías para tubo para ventilación , estilete luminoso , pinza.
• 4.    Cánula faríngea y nasofaríngeas
• 5.    Mascarillas laríngeas de diferentes tamaños y tipos : clásica, de intubación , proseal, supreme.
• 6.    Fibrobroncospio
• 7.    Equipo de intubación retrograda
• 8.    Dispositivo de ventilación no invasivo de emergencias:
• 9.     combitubo, jet ventilador transtraqueal.

10. Equipo para vía aérea invasiva de emergencia : cricotirotomia

11. Detector de CO2 exhalado.

Cada vez que se sospeche la posibilidad de la intubación difícil , este carro deberá estar disponible . la mayoría de estos elementos , requieren de un entrenamiento especial para su utilización.

Web-grafia 

•          Dra. Arelys Falcón Hernández Dr. Víctor Rene Navarro Machado. (2017). via aerea y ventilacion. 01/01/2019, de Anonimo Sitio web: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/2viaaerea.pdf
• ·         muec. (7/31/2013). CLASIFICACION DE MALLAMPATI. 05/01/2019, de MÁSTER UNIVERSITARIO EN EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES Sitio web: https://masteremergenciasua.com/clasificacion-de-mallampati/

• ·         Dra. Janeth Rojas-Peñaloza,* Dr. Jesús Miguel Zapién-Madrigal,** Dr. José Manuel Athié-García,*** Dr. Israel Chávez-Ruíz,**** Dr. Gerardo Enrique Bañuelos-Díaz,***** Dr. Luis Antonio López-Gómez,****** Dra. Yadira Irlette Martínez-Ruíz*******. (abril-junio2017). Manejo de la via aerea. Revista Mexicana de Anestesiologia , 1, 1-6.